Dobra Zmiana w medycynie: Biała Księga odsłania manipulacje Ministerstwa Zdrowia

5 sierpnia 2016
Stefan Karczmarewicz

Minister Radziwiłł przedstawiając niedawno swój plan naprawy systemu opieki zdrowotnej, dyskretnie przemilczał kwestie istotnej zmiany w wycenach usług medycznych i sprzętu medycznego. Może dlatego, że nie chciał straszyć swego elektoratu.

Czegokolwiek by bowiem minister nie obiecywał (a obiecywać potrafi przepięknie), to istnieje realne zagrożenie, że dostęp do procedur specjalistycznych zdecydowanie się pogorszy. Upadną szpitale publiczne zajmujące się tymi procedurami, a prywatne wycofają się z nich jako nieopłacalnych. Taki scenariusz wydaje się nieuchronny w następstwie bezrefleksyjnej obniżki wyceny usług medycznych i sprzętu medycznego. Bezrefleksyjnej, bo zastępującej działania, które mogłyby przynieść istotne oszczędności, a w dodatku znacząco przysłużyć się niektórym przynajmniej pacjentom.

Brzmi nieco zawile? No to wyjaśnijmy po kolei.

Wiosną tego roku nowe Ministerstwo Zdrowia doprowadziło do końcowego etapu swoje prace nad zmianami wycen procedur. Wszystko to odbywało się (i odbywa) pod hasłem wyrównywania sytuacji ekonomicznej w poszczególnych dziedzinach medycyny. Nie wiem, jak dla Państwa, ale dla mnie takie zdroworozsądkowo pojęte wyrównywanie polega na poprawie sytuacji tych, którzy mają gorzej, żeby w efekcie ich możliwości dorównały tym, którzy mają lepiej.

Tymczasem ekipa z ministerstwa najwyraźniej przyjęła zasadę, którą wygłosił facet z rysunku Mistrza Andrzeja Mleczki: „Żeby było sprawiedliwie, wszystkim damy w dupę po równo”. Czyli zaczęła zabierać tym, którzy mają lepiej. Na pierwszy obiekt pokazowego rozkułaczania wybrano kardiologię zabiegową. Wybór wydawał się politycznie i propagandowo niezły, ale zanim wyjaśnię Państwu, dlaczego ekipa ministerstwa tak uważała, konieczny jest jeden akapit merytorycznej dygresji, która pozwoli Państwu łatwiej zrozumieć to, co stało się później.

Kardiologię zabiegową można podzielić z grubsza na dwie główne dziedziny: kardiologię interwencyjną i elektrofizjologię inwazyjną. Reprezentanci pierwszej grupy bywają nazywani w żargonie zawodowym „hydraulikami”, bo ich działania sprowadzają się do zapewnienia prawidłowego przepływu krwi w sercu oraz w tętnicach wieńcowych, które doprowadzają tlen do serca. „Hydraulicy” leczą zatem zawał serca, udrażniając tętnice wieńcowe, dokonują zabiegów na uszkodzonych zastawkach serca, leczą niektóre wrodzone wady serca.

Z kolei elektrofizjolodzy (nazywani dla odmiany „elektrykami”) leczą przede wszystkim groźne zaburzenia rytmu serca – niszcząc ich ogniska przy pomocy tzw. ablacji lub wszczepiając pacjentom urządzenia: stymulatory serca lub kardiowertery-defibrylatory. Chronią one pacjentów przed nagłym zgonem spowodowanym zbyt wolną lub zbyt szybką pracą serca. Niektóre z nich znajdują również zastosowanie w leczeniu zaawansowanej niewydolności serca. Jednym słowem i kardiologiczni „hydraulicy” i „elektrycy” ratują ludzkie życie, ale w różnych sytuacjach i bardzo różnymi metodami, co w dalszym ciągu tych rozważań okaże się mieć pewne znaczenie. Koniec dygresji.

Kardiologia zabiegowa wydała się panom z ministerstwa wdzięcznym obiektem do janosikowania – z co najmniej dwóch powodów.

Po pierwsze, była rzeczywiście nieźle finansowana. Budziło to zrozumiałą niechęć przedstawicieli innych specjalizacji. Można więc było liczyć na ciche poparcie przynajmniej części środowiska lekarskiego.

Po drugie, w kardiologii zabiegowej, a zwłaszcza interwencyjnej (czyli „hydraulice”) bardzo rozrósł się biznes prywatny, tworząc całe ogólnopolskie sieci pracowni hemodynamicznych. Hasło, że w polskiej opiece zdrowotnej źle się dzieje głównie z powodu kapitalistycznych krwiopijców, miało być (i chyba jest) równie skutecznym co argument pierwszy środkiem neutralizacji ewentualnych sprzeciwów wobec działań ministerstwa.

W maju nastąpiło obniżenie wyceny usług kardiologicznych (i nie tylko). Zapowiedziano również kolejną obniżkę, na koniec roku. Wszystko pod hasłem sprawiedliwości społecznej. Wiceminister Łanda ogłaszając pierwszy etap zmian wyceny, stwierdził nawet w uzasadnieniu, że procedury kardiologiczne są przeszacowane. Ten argument powtarzało zaskakująco wiele osób, niekoniecznie będących zwolennikami Partii Dobrej Zmiany, w tym czołowi dziennikarze zajmujący się problemami ochrony zdrowia.

Jak rzecz się ma w rzeczywistości? Po raz kolejny sprawdza się Myśl Nieuczesana Stanisława Jerzego Leca: „Prawda leży zazwyczaj pośrodku, najczęściej bez nagrobka”. Poszukajmy zatem miejsca jej spoczynku, bo nadspodziewanie wiele partii politycznych i instytucji nie kwapi się, by je wskazać.

Zacznijmy od stwierdzenia wiceministra, że procedury kardiologiczne są przeszacowane. Nie procedury kardiologiczne, tylko hemodynamiczne (czyli „hydrauliczne”) i nie przeszacowane, tylko porządnie wycenione. Ta wycena nie wzięła się znikąd. Ani jej niepożądane skutki.

Nie tak strasznie dawno temu szanse przeciętnego mieszkańca naszego kraju na leczenie zawału serca wykorzystujące możliwości współczesnej medycyny były, praktycznie rzecz biorąc, zerowe. Ośrodków kardiologii interwencyjnej było niezwykle mało, odległości między nimi – bardzo duże, a w leczeniu zawału serca liczy się czas. Ogromna większość chorych trafiała więc do lokalnych szpitali, niedysponujących pracowniami hemodynamicznymi (czyli, przypomnę, „hydraulicznymi”), i była leczona wyłącznie farmakologicznie. Dla znacznego odsetka pacjentów z zawałem rezultatem było większe uszkodzenie serca niż po wczesnym leczeniu inwazyjnym.

Przekładało się to u wielu na bardziej zaawansowaną niewydolność serca, czyli na istotne inwalidztwo, a także na krótsze życie. Korzystna zmiana refundacji procedur kardiologii interwencyjnej spowodowała lawinowe powstawanie nowych pracowni hemodynamicznych i dzisiaj ogromna większość mieszkańców naszego kraju ma w razie zawału serca szybki (ważne!), całodobowy dostęp do inwazyjnego leczenia, stwarzający wysokie szanse na przeżycie zawału i na istotne zminimalizowanie jego skutków. Dorównujemy możliwościami leczenia „zwykłego człowieka” krajom Starej Unii. Przynajmniej w tej dziedzinie medycyny.

Czyli – z punktu widzenia pacjentów z zawałem serca – jest znakomicie. Jednak z punktu widzenia wielu szpitali publicznych, a także pacjentów z innymi niż kardiologiczne chorobami już tak dobrze to nie wygląda. W skali systemu zadziałała bowiem podstawowa zasada murphologii stosowanej: jeżeli coś może pójść źle, to na pewno pójdzie.

Początkowo korzystna zmiana refundacji procedur kardiologii interwencyjnej spowodowała szybki wzrost liczby pracowni hemodynamicznych. Kłopot w tym, że ogromnej większości szpitali publicznych zwyczajnie nie było stać na zakup bardzo drogiego wyposażenia tych pracowni. Szpitale były biedne jak myszy kościelne i zazwyczaj istotnie zadłużone. Zaś system wprowadzonej przez rząd Pana Profesora Buzka reformy systemu opieki zdrowotnej nie przewidywał w rozliczeniach ze szpitalami żadnych środków na amortyzacje sprzętu ani tym bardziej – na nowe, znaczące inwestycje.

Bo tak (mały smaczek: jedną z twarzy tamtej reformy był pan Jarosław Pinkas – dzisiaj wiceminister zdrowia). Niektóre pracownie w publicznych szpitalach powstały dzięki lokalnym władzom, inne znalazły darczyńców, ale większość nie mogła o takich pracowniach nawet marzyć. Zemściło się to na systemie dotkliwie, o czym poniżej. A potrzeby były wówczas ogromne. Kilku prominentnych kardiologów inwazyjnych dokonało szybkiej kalkulacji: procedura jest opłacalna, zapotrzebowanie gigantyczne, toż to czysty biznes. Znaleźli inwestorów i rozpoczęli to, co później pomagając pacjentom kardiologicznym, zaszkodziło innym. Rozpoczął się rozwój prywatnych sieci pracowni hemodynamicznych.

Najczęściej w publicznych szpitalach prywatne firmy zakładały pracownie hemodynamiczne na bazie zakupionego przez siebie sprzętu. Czasami przejmowały również od szpitala małe oddziały kardiologiczne. Rzadziej budowały małe szpitale wykonujące wysoko refundowane procedury. Zależnie od wariantu lwia część lub całość refundowanych środków trafiała do firmy posiadającej pracownię. Logiczne – zainwestowali ciężkie pieniądze, to powinni mieć z tego zysk.

Z drugiej strony – czas od początku bólu zawałowego do udrożnienia tętnicy wieńcowej skrócił się niebywale wobec wzrostu liczby pracowni, a w następstwie – dystansu z prawie dowolnego miejsca pobytu do miejsca wykonania ratującego zabiegu. Ten interwał czasowy: „ból zawałowy – stół hemodynamiczny”, to jeden z podstawowych czynników wpływających na dalsze losy pacjenta. Zaś obecnie nieomal wszyscy mamy blisko do jakiejś pracowni hemodynamicznej. Jest pięknie.

Niestety, w tym ślicznym torcie jest gwóźdź.

Każdy szpital publiczny ma więcej niż jeden oddział. Poza potencjalnie dochodową kardiologią (bo elektrofizjologia też jest dochodowa, chociaż mniej) ma jeszcze takie oddziały jak interna czy chirurgia ogólna. Te zaś są prawie zawsze deficytowe. Dlatego dyrektorzy szpitali przeznaczają część środków pozyskanych z procedur kardiologii zabiegowej na finansowanie tych oddziałów, które zysków nie przynoszą, a przecież są pacjentom niewątpliwie bardzo potrzebne. Jeżeli szpital nie zarabia na takich procedurach (bo zyski idą do właściciela pracowni), to jego bilans ekonomiczny dramatycznie się pogarsza.

Co więcej, nawet kardiologia nie musi być w takich szpitalach dochodowa. Pracownie prywatne odsyłają pacjentów do oddziałów kardiologicznych szpitali publicznych „na doleczenie”, co w praktyce oznacza dużo pracy i kosztów, przy bardzo niskiej refundacji. Podsumowując – nie mówmy o przeszacowaniu, lecz o patologii zarządzania systemem, obciążającej wszystkie partie będące u władzy w ostatnich dwóch dekadach.

Z pewnym opóźnieniem w odniesieniu do hemodynamiki rozpoczął się dynamiczny rozwój lokalnych pracowni elektrofizjologicznych. Tu również potrzeby były i są olbrzymie. Elektrofizjolodzy inwazyjni leczą choroby, które często są następstwem zawału serca (nawet mimo odpowiednio wczesnego jego leczenia) lub występują bez związku z nim. Wszystkie one mogą prowadzić do ciężkiego inwalidztwa lub znacznie skrócić życie: zaburzenia rytmu pracy serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków.

Trzeba przyznać, że większość pracowni elektrofizjologicznych jest własnością szpitali, w których się znajdują. Zainteresowanie potęg prywatnego biznesu medycznego tą dziedziną kardiologii zabiegowej było relatywnie niskie. Czas trwania procedur jest tu dłuższy, co zmniejsza szanse na odpowiednio wysoki obrót. Pacjent wymaga poświęcenia mu więcej czasu na decyzję o kwalifikacji do zabiegu i znacznie więcej po jego wykonaniu. Czyli efektywność ekonomiczna jest znacznie niższa. Jednak dzięki korzystnej refundacji większości procedur elektrofizjologicznych (niektóre nie są refundowane w ogóle) może nie zrównaliśmy się ilościowo ze Starą Europą, ale zmniejszyliśmy do niej dystans. Co ważniejsze – dzięki takiej, a nie innej refundacji nasi pacjenci mają wszczepiane urządzenia do elektroterapii serca bardzo przyzwoitej klasy. Zaś większe możliwości stymulatora, kardiowertera-defibrylatora czy układu leczącego niewydolność serca przekładają się na dłuższe, ale przede wszystkim na znacznie lepsze życie pacjentów.

Kwestię przeszacowania procedur kardiologicznych w odniesieniu do elektrofizjologii, lansowaną przez wiceministra Łandę, znakomicie weryfikuje Biała Księga, opracowana i opublikowana w internecie przez Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Bardzo polecam Państwu ten dokument, bo jest on dosyć unikatowy. Chociażby ze względu na to, że został napisany językiem zrozumiałym dla ludzi mających niespecjalnie zaawansowaną wiedzę medyczną. Pokazuje on jednoznacznie, że nawet przed obniżkami refundacji niektóre procedury nie były dochodowe dla szpitali, a część z nich nie była refundowana w ogóle, mimo że znajdują się w wytycznych merytorycznych. Planowane obniżenie refundacji w elektrofizjologii sprawi, że stanie się ona praktycznie rzecz biorąc deficytowa w całości.

Przejdźmy zatem do analizy skutków Dobrej Zmiany Refundacyjnej. Co powinno było zostać zrobione? Takie regulacje, które uniemożliwiłyby działanie oddziałów lub szpitali „jednej procedury” w ramach systemu. Pieniądze za procedury trafiałaby do tych ośrodków, które będą zajmować się pacjentem całościowo – niezależnie od formy ich własności. To jednak wymagałoby pójścia na wojnę z bardzo prominentnymi postaciami polskiej medycyny. W wielu przypadkach konieczne byłoby również sfinansowanie zakupu odpowiedniego sprzętu przez szpitale publiczne, co wiąże się oczywiście z istotnymi, jednorazowymi, ale powtarzanymi okresowo wydatkami.

Co zostanie zrobione? Z punktu widzenia pacjenta polska medycyna zmieni się w muzeum techniki, tak jak to było przed Okrągłym Stołem. Pacjentów czymś trzeba leczyć, a jeżeli pieniędzy na to będzie mało, to trzeba będzie sięgać po rozwiązania najtańsze, a więc odbiegające znacznie od możliwości, które daje współczesna medycyna. Oznaczać to będzie, że polski pacjent kardiologiczny będzie żył znacznie gorzej (czyli odczuwał dotkliwsze dolegliwości) i krócej niż pacjent z taką samą chorobą leczony w Portugalii czy Irlandii.

Będziemy mieć zatem specyficznie rozumiany akt sprawiedliwości – równanie finansowania kardiologii „w dół”. Czy to pomoże pacjentom w innych dziedzinach? Szczerze wątpię.