Odpłatne studia medyczne? Gowin w słusznym zapale topi tonącego

20 lutego 2017
Stefan Karczmarewicz

Polski system opieki zdrowotnej tonie – z powodu braku ludzi. Niestety, kolejni potencjalni ratownicy zgodnie prezentują niewątpliwą przewagę entuzjazmu nad precyzyjnym myśleniem.

Punkt wyjścia jest prosty: mamy narastający niedobór personelu medycznego, który daje się odczuć mimo ostentacyjnego ignorowania prawa pracy przez osoby odpowiedzialne za jakość opieki zdrowotnej. Jedną z przyczyn owego niedoboru jest emigracja. Jeżeli wierzyć marszałkowi Karczewskiemu, to rocznie wyjeżdża z Polski tysiąc lekarzy, a ostatnio także co najmniej 20 tys. pielęgniarek.

Decydenci podeszli do sprawy hydraulicznie: skoro ubywa, to trzeba po prostu zwiększyć napływ i zahamować odpływ.

Z dopływem było prosto. Zwiększono liczbę miejsc na uczelniach medycznych, zwiększając liczbę takich uczelni.

Za poprzedniej ekipy minister Arłukowicz – jako mistrz zarządzania kreatywnego – postanowił ponadto zlikwidować staż podyplomowy. W ten sposób w jednym roku na rynek pracy weszłyby dwa roczniki i świeżo po wygranych wyborach w 2015 r. (że też on, biedny, wierzył w taką możliwość…) mógłby pochwalić się spektakularnym sukcesem… Cóż, nie wyszło. I słusznie.

Odpływ postanowiono załatwić chirurgicznie, w najgorszym tego pojęcia znaczeniu – czyli z dużym zdecydowaniem, ale za to bez zbytniej finezji intelektualnej. Cóż, znam wielu cudownie finezyjnych chirurgów, ale twórca rozwiązania, o którym mowa – dr Karczewski – wyraźnie do nich nie należy. Rozwiązanie polegało na tym, że każdy lekarz powinien odpracować koszt swoich studiów w ciągu 15-20 lat od ich zakończenia. Wartość studiów wycenił na 500 tys. zł.

Prosta arytmetyka wskazuje, że w zależności od przyjętego przez marszałka okresu spłaty lekarz musiałby rocznie zwracać 25-33,33 tys. zł. Czyli 2083-2778 zł miesięcznie. Znając dochody rezydentów, wszystkich ich trzeba by natychmiast wziąć na garnuszek opieki społecznej, bo na mieszkanie i wyżywienie z pewnością nie będą mieli skąd wziąć. Hm, za moich młodych lat mawiano: „duży chirurg – duże cięcie, mały chirurg – małe cięcie”. Marszałek najwyraźniej musi być naprawdę dużym chirurgiem. A przy tym był chyba łaskaw zapomnieć o swoich zarobkach z początku kariery zawodowej. Chyba że radził sobie finansowo jakoś inaczej (wzorem Człowieka Wolności pozwolę sobie nie sprecyzować, co mam na myśli – to świetna socjotechnika). Jednak nie w pieniądzach tak naprawdę rzecz, o czym za chwilę.

Minister Gowin ma koncepcje znacznie bardziej wyważone. Zadeklarował, że studia będą bezpłatne, a zwracać ich koszt trzeba będzie tylko wówczas, gdy lekarz będzie chciał opuścić Polskę na stałe. Czyli wszystko powinno być jasne. Ci, którzy zostają, nie mają się czego bać.

Dodatkową zachętą powinny stać się plany wsparcia dla tych młodych lekarzy, którzy mają ambicje naukowe lub akademickie. Przedstawił je w niedawnym wywiadzie podsekretarz w Ministerstwie Nauki i Szkolnictwa Wyższego prof. Łukasz Szumowski. W poprzednim wcieleniu – liczący się kardiolog, specjalista leczenia zaburzeń rytmu serca. Założenia wyglądają naprawdę atrakcyjnie.

Podsumowując, władza sugeruje, że jeżeli młody lekarz nie zechce emigrować, będzie miał się znakomicie. Prawda to? Nieprawda. Opowiedzmy sobie o tym, czego minister Gowin nie wie albo czego nie zechciał przemyśleć.

Zacznijmy od prawdy oczywistej: minister Gowin (tak jak wcześniej marszałek Karczewski) proponuje zahamowanie emigracji lekarzy przy pomocy represji, pomijając jednocześnie przyczyny owej emigracji.

O tych przyczynach napisano już wiele (na przykład tu, że pozwolę sobie na małą autopromocję), ale może w skrócie przypomnę najważniejsze.

Skandalicznie niskie wynagrodzenia stażystów i rezydentów są powszechnie znane. Nie ma drugiego zawodu, w którym wykształconemu człowiekowi, grubo po trzydziestce, płacono by tak marne grosze za tak ciężką i odpowiedzialną pracę.

Owe niskie pobory skłaniają szukania dochodów w dyżurach. Suma podstawowego czasu pracy, dyżurów obowiązkowych i dyżurów dodatkowych sprawiają, że łączna liczba godzin pracy zdecydowanie przekracza oficjalne normy – z absolutnym pogwałceniem prawa pracy. Rząd, a zwłaszcza minister zdrowia, nie przejmują się tym absolutnie. Dyżurujący niebezpiecznie dużo (dla pacjentów i dla siebie) lekarze pomagają zamaskować przed opinią publiczną problem dramatycznego niedoboru kadr wśród „białego personelu”. Minister, tak pryncypialny w wielu etycznych kwestiach, w tym przypadku wykazuje zdumiewającą elastyczność.

System rekrutacji na specjalizacje jest nie do przyjęcia z punktu widzenia zwykłej przyzwoitości. Podczas gdy maturzyści mają prawo złożyć dokumenty w kilku uczelniach w Polsce na różnych kierunkach, to kandydaci na lekarzy specjalistów muszą grać va banque, bo pozwala im się aplikować tylko na jeden kierunek. Niechęć do zmiany tego stanu rzeczy jest, z jednej strony, świetnym wykładnikiem intelektualnego lenistwa ministra zdrowia i jego wesołej gromadki, z drugiej – ostentacyjnego lekceważenia młodych lekarzy, a z trzeciej – kompletnego braku wyobraźni co do możliwych następstw.

Również realizacja programu specjalizacji nierzadko jest fikcją. Albo raczej loterią. Jeżeli specjalizant ma szczęście, nauczy się czegoś. Jeżeli nie – będzie przekładał papiery w swoim oddziale lub tym, który miał go szkolić. Nie wszędzie też szkolący lekarze gotowi są podzielić się swoją wiedzą z młodzieżą. Egzamin też w zbyt wielu elementach jest formą hazardu, a nie wyważonym sprawdzeniem specjalistycznej wiedzy, ale to kwestia w tym kontekście drugorzędna. Z moich rozmów z młodymi lekarzami (co jest oczywiście subiektywnym spostrzeżeniem, bez żadnej mocy statystycznej) wynika, że szeroko pojęty system specjalizacji jest znacznie silniejszym bodźcem do zmiany kraju pobytu niż kwestie płacowe.

Nepotyzm jest chorobą toczącą polską publiczną służbę zdrowia. Wbrew potocznym poglądom dotyka przede wszystkim młodych lekarzy, a nie konkurentów do ordynatur. Bo nieważne, co umiesz i jak się starasz, jeżeli w tym samym oddziale pracuje latorośl kierownika. Córka szefa rozpisywana do większości zabiegów operacyjnych – wszyscy inni odsunięci są na boczny tor. Syn szefa otrzymujący ważne merytorycznie funkcje – mimo że kompetencje większości pozostałych członków zespołu są zdecydowanie wyższe. Nepotyzm szczególnie dotkliwie odczuwany jest w specjalnościach zabiegowych. Tam, gdzie uczący się lekarz powinien mieć oczywiście dużo w głowie, ale również w palcach. Innymi słowy – gdzie musi wykonać własnoręcznie (oczywiście pod nadzorem) pewną liczbę procedur, by osiągnąć pewien poziom. Efektem jest frustracja bezlitośnie „wycinanych” specjalizantów – mogąca przeradzać się w chęć szeroko rozumianej zmiany klimatu. W Polsce nepotyzm jest w teorii prawnie niedozwolony, ale realizacja jej pozostaje, również w tym przypadku, uroczą utopią.

Jak wyraźnie widać, jest co naprawiać, zanim sięgnie się po represje. Widać również, że wspaniałe perspektywy roztaczane przez wiceministra Szumowskiego przed przyszłymi (lub obecnymi) badaczami i akademikami kompletnie nie zmienią motywacji lekarzy praktyków, bo w ogóle ich nie dotyczą. Nie można zaś traktować lekarzy praktyków różnych specjalności jako zaniedbywalnego, gorszego sortu, bo to oni biorą na siebie główny ciężar gry o zdrowie i życie pacjentów, a poza tym jest ich zwyczajnie dużo więcej.

Oczywiście, w pełni uzasadnione będzie stwierdzenie, że minister Gowin nie ma możliwości naprawienia błędów i wypaczeń systemu, bo leżą one, najzwyczajniej w świecie, poza jego kompetencjami. No dobrze, ale skoro wymyślił taki projekt, to powinno mu wystarczyć wyobraźni na zrozumienie, że próbuje zmienić fragment większej całości, integralnie z nią związany. I że powinien uzgodnić ten projekt z ministrem zdrowia, analizując wspólnie potencjalne konsekwencje, korzyści oraz ryzyko wynikające z następstw jego realizacji. W tym konkretnym przypadku jest to o tyle trudne, że minister zdrowia wypowiedział się sceptycznie o jego pomyśle. Być może zapowiada się więc kolejna dworska przepychanka na wpływy.

Co więcej, projekt może wzbudzić obawy wśród młodych lekarzy, sięgające daleko poza sferę czysto finansową. No bo skoro zamknie się im drogę ucieczki, to będzie można z nimi zrobić praktycznie wszystko. Na przykład:
– dowolnie modyfikować (czytaj: obniżać) wynagrodzenia
– dowolnie żonglować obowiązkowym czasem pracy
– wprowadzić – wzorem czasów wczesnego PRL – nakazy dotyczące miejsca pracy i kierunku specjalizacji
– ograniczyć możliwość pracy w instytucjach niepublicznych lub zabronić jej w ogóle.

Nazbyt apokaliptyczne? Jeżeli przypomnicie sobie Państwo, jakie manipulacje szeroko rozumianym prawem wydawały się latem 2015 r. niewyobrażalne, a jakie okazały się później najzupełniej możliwe, to być może zmienicie zdanie. Żyjemy w kraju i czasach Realpolitik, ze wszystkimi tego konsekwencjami. Nie będę zanudzał ich przypominaniem.

Jaka może być realna konsekwencja pomysłu ministra (i pana doktora-marszałka)? Ci, których będzie na to stać, wyślą swoje dzieci na studia za granicę, choćby do Berlina czy Pragi. Dopóki jesteśmy w Unii Europejskiej, jest to nie tylko możliwie, ale i niedramatycznie drogie. Jeżeli Unia się rozsypie lub obrazi się na nas (a raczej Człowiek Wolności na nią), to też specjalnych barier być nie powinno. W Niemczech niedobór lekarzy jest znaczący. Dla reszty pozostaną uczelnie krajowe, ale będzie to selekcja negatywna, bo jeżeli ktoś godzi się na zadekretowane niewolnictwo, to albo jest desperatem, albo liczy, że jakoś sobie poradzi. Czyli nadejdzie czas cwaniaczków. Biada pacjentom. Dzisiejsza rzeczywistość może być wspominana przez nich jako raj utracony, mimo że dzisiaj nikomu rozumnemu nie przyjdzie to na myśl.

Jest jeszcze jeden aspekt całej sprawy. System opieki zdrowotnej to nie tylko lekarze. Mamy dramatyczny, wciąż narastający niedobór pielęgniarek. Uciekają z zawodu ratownicy medyczni. I co? Nuda, panie dziejaszku, nic się nie dzieje. Rząd palcem w bucie nie kiwnął, żeby ten trend realnie odwrócić. Ten brak działań wobec sytuacji allied professionals (proszę wybaczyć, ale nie znoszę używanego u nas określenia „personel średni”) może przynieść katastrofę szybszą i dotkliwszą niż niedobór lekarzy. Ale na to ministrowi (a zwłaszcza marszałkowi) nie wystarczyło wyobraźni.

Mistrz Wojciech Młynarski zdefiniował kiedyś, że „prowincja” nie jest kategorią geograficzną, ale intelektualną. Zgodnie z tą definicją polega ona na braku dystansu oraz krytycyzmu wobec własnej osoby i własnych poglądów. W tym kontekście minister (tak jak wcześniej marszałek) okazał się politykiem prowincjonalnym. Swoimi nie w pełni przemyślanymi pomysłami może doprowadzić do szybszego zatonięcia tonącego polskiego systemu opieki zdrowotnej.