Raport NIK w sprawie jakości dokumentacji medycznej: starczyło kompetencji, zabrakło odwagi?

10 maja 2016
Stefan Karczmarewicz

Opublikowany właśnie report NIK na temat dokumentacji medycznej budzi spory niepokój. Jego źródłem są zarówno znaleziska dokonane przez kontrolerów, jak i wnioski, które postanowili z owych znalezisk wyciągnąć.

Raport został przedstawiony w rzetelnym tekście „Rzeczpospolitej”, do którego pozwalam sobie Państwa odesłać, by samemu poprzestać jedynie na krótkim komentarzu. Zacznijmy od tego, że przedmiot kontroli jest rzeczywiście niezwykle istotny. Dokumentacja medyczna powinna być bowiem odzwierciedleniem uzyskanych dotychczas danych na temat przebiegu choroby u pacjenta, którego dotyczy. Powinna zawierać opis zastosowanych metod diagnostycznych oraz wyników, które dzięki nim uzyskano. Wraz wynikającymi z nich wnioskami oraz pozostającymi nadal ewentualnymi wątpliwościami.

Powinna również zawierać przegląd zastosowanych metod leczenia, z opisem ich skuteczności, a także niepowodzeń i powikłań. Wszystko to ma kluczowe znaczenie przy każdej zmianie lekarza – w ramach jednego zespołu leczącego lub z powodu zmiany placówki leczniczej. Pozwala bowiem uniknąć sytuacji, gdy każdy następny będzie zaczynał pracę z pacjentem w pewnym sensie od początku, z powodu braku wiedzy, którą dokumentacja powinna zawierać. Potencjalnym następstwem jest wydłużenie procesu diagnostycznego albo zwiększenie ryzyka niepowodzeń, powikłań stosowanego leczenia.

Szczególne znaczenie ma dokumentacja w chorobach przewlekłych, a także tych o nietypowym czy powikłanym przebiegu. Jako podstawowe przyczyny stwierdzonych braków w dokumentacji kontrolerzy wskazali przede wszystkim brak czasu personelu na uzupełnianie dokumentacji oraz brak należytej staranności. Przy czym we wnioskach końcowych ten pierwszy czynnik nie zyskał większego zainteresowania autorów raportu.

Dziwne? No to przyjrzyjmy się tej właśnie stronie problemu. Przedstawiłem powyżej własny punkt widzenia na istotność dokumentacji medycznej. Prowadzenie tak rozumianej dokumentacji, będącej w istocie krytyczną analizą przebiegu choroby, jest bardzo czasochłonne. Musi być, jeżeli ma mieć ona realną wartość dla skuteczności procesu medycznego, a zatem dla bezpieczeństwa pacjenta.

W istocie, tak rozumiana dokumentacja jest bardzo ważną częścią pracy z pacjentem. Ta ostatnia nie ogranicza się bowiem tylko do czasu spędzonego przy łóżku chorego czy przy stole operacyjnym. Jej integralną częścią jest – a raczej powinna być – praca analityczno-koncepcyjna, której odzwierciedleniem jest dokumentacja medyczna. Pracodawcy personelu medycznego (bo rzecz dotyczy nie tylko lekarzy, ale również innych grup tzw. białego personelu, z pielęgniarkami i fizjoterapeutami na czele) powinni uwzględniać czas spędzony na tej pracy w planowaniu zatrudnienia, a płatnicy – w sumarycznej ocenie kosztów pracy.

Tymczasem ani jedni, ani drudzy takiego aspektu działalności medycznej nie uwzględniają. Deficyt zatrudnienia w zespołach lekarskich i pielęgniarskich już jest bardzo niepokojący, co przekłada się na obciążenie pojedynczych członków zespołów medycznych. Ewidentne poszukiwanie przez obecny rząd oszczędności (nie mylić z racjonalizacją finansową) w dziedzinie medycyny sprawi, że niedobory będą głębsze, co przełoży się zarówno na mniej staranne postępowanie medyczne, jak i na jego dokumentację.

To wszystko powinno było znaleźć odzwierciedlenie we wnioskach z raportu. Jakoś umknęło. W przeciwieństwie do wnikliwej oceny, wraz z odpowiednimi wnioskami, dotyczącej fatalnego przygotowania do pełnej cyfryzacji dokumentacji medycznej. Być może stało się tak dlatego, że tę akurat sprawę spartaczyła poprzednia ekipa. Czyli – w tym przypadku można.

Refleksje po raporcie są smutne. Z jednej strony dlatego, że jego autorzy trafnie wychwycili nieprawidłowości, potencjalnie szkodzące pacjentom. To niedobrze, że znaleźli ich ich aż tyle. Wnioski, które zostały wysnute przez autorów raportu, są jednak zdumiewające. Tak jakby nagle stracili całą swoją przenikliwość. Nieodparcie nasuwa mi się tu skojarzenie z dialogiem z jednego ze znakomitych kabaretów z pamiętnego lata 1981. Na zadane niewygodne pytanie facet niewątpliwie kompetentny w danej sprawie odpowiedział: „Nic nie słychać. Strasznie ciemno”. Czy selektywna zdolność analizy, odpowiednik selektywnego słuchu sprzed 35 lat, jest kolejną oznaką, że „Nowe Wraca”?”