Reklama
Polityka_blog_top_bill_desktop
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot1
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot2
Medycyna i okolice - Druga strona stetoskopu Medycyna i okolice - Druga strona stetoskopu Medycyna i okolice - Druga strona stetoskopu

9.04.2013
wtorek

Niepożądane skutki postępu medycyny – bardzo osobiste odpowiedzi na komentarze

9 kwietnia 2013, wtorek,

W medycynie nierzadko rozwiązanie jednego problemu skutkuje ujawnieniem się kolejnego, który nie mógł zaistnieć, gdy pierwszy był nierozwiązywalny. Ta zasada „murphologii medycznej” funkcjonuje niezależnie od czynników politycznych, organizacyjnych i etycznych.

Ciekawą mieliśmy dyskusję po poprzednim wpisie. Pozwolę sobie – zgodnie z zasadami tego bloga – odnieść się do niektórych komentarzy.

Po pierwsze: przepraszam wszystkich, którzy potraktowali mój wpis jako wypowiedź odnoszącą się w jakikolwiek sposób do religii. Nie było to moją intencją. Pojęcie „modlitwa” zostało użyte nieco umownie – jako określenie prośby dotyczącej bardzo ważnych spraw, których bieg nie od nas zależy, wyrażanej wobec zdefiniowanego, lub nie, czynnika sprawczego. Myślę, że wielu ludzi taką prośbę kiedyś, w myślach, w ciągu swojego życia wyraziło przynajmniej raz.

Po drugie: zorientowali się Państwo być może, że nie jestem fanem ani osób decydujących o naszym systemie opieki zdrowotnej, ani  samego systemu. Gwoli elementarnej rzetelności muszę jednak stwierdzić z pełnym przekonaniem: za sytuację opisaną w poprzednim wpisie nikt z decydentów nie ponosi winy (co sugerował Pan A.L..i Pan nemo). Nikt z lekarzy – też nie (co sugerował z kolei Pan jurganovy i chyba Pan Kot Mordechaj – jeżeli dobrze Pana zrozumiałem.)

Problem polega bowiem na tym, że wynalezienie nowej terapii, nazbyt często oznacza, że prędzej, czy później (raczej później) ujawnią się zupełnie nowe, nie mniej poważne problemy.  Przykład? Proszę bardzo. Menopauza i andropauza. To myśmy do nich doprowadzili – działając w najlepszej wierze. Kiedyś ich nie było, bo ludzie do nich nie dożywali. Zabijały ich infekcje i urazy. Inny przykład: retinopatia wcześniacza, prowadząca do znacznego upośledzenia sprawności wzroku, lub wręcz ślepoty. Jest coraz powszechniejszym problem. Kiedyś wcześniaki nie przeżywały tak masowo, ale nauczyliśmy się przeprowadzać je przez najtrudniejszy moment ich życia. To samo dotyczy ICD: kiedyś ludzie nie dożywali do etapu ciężkiego uszkodzenia funkcji serca, bo wcześniej zabijało ich migotanie komór. Z tego samego powodu nie było im dane doświadczyć chorób, które zazwyczaj rozwijają się w podeszłym wieku. Takich sytuacji jest więcej – trafnie opisała całą sytuację Pani jaruta i Pani Marit.

Z przełomowymi terapiami mamy kłopot. Pozwalają odsunąć śmierć w czasie, tak jak w przypadku Pana cg i Pana atalia. W przypadku ICD przez wiele lat dostrzegaliśmy tylko tą jasną stronę zagadnienia – każde inne podejście było bluźnierstwem. Potem okazało się, że coraz więcej pacjentów nie chce przedłużania życia za wszelką cenę, wobec cierpień jakie sprawiają im inne choroby. I nie jest tak, jak pisze Pan gyrus cinguli, że lekarze  nie powinni zajmować się decydowaniem o czyimś losie. Lekarz zadecydował o losie Pana atalia – ratując go wbrew niemu samemu. Lekarz musi odpowiedzieć pacjentowi na jego prośbę: Niech pan to już wyłączy panie doktorze. Musi jakoś odpowiedzieć. Oczywiście – w uzgodnieniu z pacjentem i jego rodziną. To nie są sytuacje, które byłyby łatwe dla któregokolwiek ze znanych mi lekarzy. Oznaczają one bowiem zawsze, że dotarliśmy z naszym pacjentem do kresu możliwości skutecznego działania, co za każdym razem jest dotkliwe dla obydwu stron. Bo my, Panie gyrus cinguli, żyjemy wraz z naszymi pacjentami, ale też i trochę wraz z nimi umieramy.

Że zaś dzielimy się swoimi doświadczeniami na kongresach? Solą medycyny była, jest i będzie taka wymiana myśli, której klasycznym modelem było konsylium. Kongres jest takim konsylium, tyle, że bardzo dużym, a niekiedy – gigantycznym.

Powinna tu być jakaś efektowna puenta, ale tym razem proszę, żeby każdy z Państwa wymyślił dla siebie taką, jaka wyda się najwłaściwsza.

 

P.S. Panie Luap: pozwolę sobie ostrzec Pana. Jeżeli jeszcze raz użyje Pan inwektyw wobec współdyskutantów, kolejne Pańskie komentarze będą odrzucane, niezależnie od ich treści. Jest tyle innych portali, gdzie tak barwnie można wyrażać brak szacunku i pogardę, że z pewnością znajdzie Pan coś dla siebie.

Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_mobile
Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_desktop

Komentarze: 38

Dodaj komentarz »
  1. Szanowny Panie doktorze.
    Nieuważna obserwacja prowadzi do mylnych wniosków i szkodliwej terapii.
    A co dopiero nieuważne czytanie, napisanej przecież czarno na białym anamnezy.

    ” I nie jest tak, jak pisze Pan gyrus cinguli, że lekarze nie powinni zajmować się decydowaniem o czyimś losie.”

    Pewnie, że tak nie jest, bo nic takiego nie napisałem.
    Napisałem, aby lekarze, na etacie opłaconym przez podatnika, nie bawili się w godzinach pracy w Boga.

    Bardzo nieciekawie brzmią wywody o dylemacie wyłączania ICD na prośbę pacjenta połączone w jednym akapicie z tezą, że postęp medycyny stwarza problemy w postaci kolejnych chorób i konieczności (?) ich leczenia.
    http://lekarski.blog.polityka.pl/2013/04/01/przeklenstwo-wysluchanej-modlitwy/#comment-1186
    Rolą lekarza jest nieść pomoc w cierpieniu, leczyć i ratować życie i nic, ale to nic więcej.
    Na pewno nie jest lekarza rolą życie przerywać na prośbę pacjenta, ani ze względu na litość ani tym bardziej na współczucie co do spodziewanej utraty „jakości życia”.
    Obawa lekarza przed przedłużaniem życia ze względu na domniemaną i jakże subiektywną przecież „utratę cieszenia się życiem” i potencjalne (!) kolejne schorzenia starości, to właśnie żenująca zabawa w Boga i poczucie prawa do władania nad cudzym losem.
    Czym mianowicie różni się w takiej etyce wyłączenie ICD u pacjenta kardiologicznie dzięki temu sprawnego, od zaniechania podjęcia leczenia u z góry „źle rokującego” pacjenta z np. NPL lub PAH?
    Troską o komfort? Czyj?
    Losowi ciężko chorych seniorów lekarz może i powinien pomóc, tak jak nieść ulgę – ale w ramach swoich zadań zawodowych.
    Nie musi odgrywać roli Parki, tnącej sobie koszty odpowiedzialności zawodowej, obejmujących, niestety, także sumienie.

    PS Nie mam wątpliwości co do Pańskich cnych intencji, jednak nie mogę się zgodzić z taką aksjologią i argumentacją.
    Widocznie inaczej rozumiemy, lub pamiętamy poniższy cytat:
    „Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem . Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady.

  2. „za sytuację opisaną w poprzednim wpisie nikt z decydentów nie ponosi winy (co sugerował Pan A.L..i Pan nemo)”
    To ja już nie wiem, czy sugeruję, że
    a) nikt (z decydentów)nie ponosi winy
    czy
    b) ktoś (z decydentów) ponosi winę
    🙄
    Pisząc:
    „Nagła, niespodziewana śmierć to trauma dla rodziny (nie pożegnała się, nie pogodziła, nie dowiedziała przepisu na najlepsze ciasto albo numeru tajnego konta) ale nie dla umarłego. On ma ten cały stres za sobą.

    A problem „zombie na bateriach” jest też jak najbardziej polityczny.
    Bo to politycy decydują o wydawaniu środków na uporczywe terapie. Pacjent z ICD może zachorować na chorobę wymagającą bardzo kosztownych leków i ktoś musi podjąć decyzję, czy mu je refundować, czy może poczekać, aż sam zażąda wyłączenia baterii?”

    próbuję tylko zaprzeczyć twierdzeniu Autora, że mamy do czynienia z „istotnym problemem współczesnej medycyny, obojętnym politycznie”.
    O „winie” się nie wypowiadam, bo to mi nawet nie przyszło do głowy. Piszę tylko o możliwych implikacjach, nad którymi nie zastanawiano się dawniej, bo nie było potrzeby. Pacjenci po prostu nie dożywali takich sytuacji. Sam Pan wymienił cały szereg.
    Mój bliski znajomy jest specjalistą od anestezjologii i reanimacji. Niejeden raz debatowaliśmy nad sensem uporczywej reanimacji kończącej się niekiedy wieloletnim stanem wegetatywnym, ale on ich nadal reanimuje, bo jest to technicznie możliwe, a on wykonuje swój zawód rzetelnie.

  3. Ja jeszcze w sprawie lekarza-Boga na etacie.

    Przepraszam, że mylnie skojarzyłem opinie Pana Doktora z etatem opłacanym przez podatników.

    Jeśli się po zasięgnięciu informacji nie mylę, Pan doktor obecnie reprezentuje zawodowo firmę produkującą kardiodefibrylatory.
    Oraz prowadzi prywatną praktykę lekarską.
    Oraz jest doktorem filozofii.

    http://pl.linkedin.com/pub/stefan-karczmarewicz/57/71b/294
    Mea culpa, nie doczytałem, a przez to być może mylnie zrozumiałem właściwy sens wpisu.

  4. Reklama
    Polityka_blog_komentarze_rec_mobile
    Polityka_blog_komentarze_rec_desktop
  5. Kaczmarewicz-nie strasz.Logika lewaka:moze napluc na wierzacego,ale cokolwiek sprawdzic nie chce ,bo musial by sie zastanowic.Wasze ataki na wierzacych sa juz dawno smieszne,ale pan tego nie che zrozumiec,wystarczy pluc na kk i wszystko gra.Nie jestem katolikiem,ale wkurza mnie plucie na podstawy kultury europejskiej:Naturalnie ,jak kazdy lewak,pan tego nie robi-tak sobie to pan wmowil.Strasz sobie innych-na mnie to juz dawno nie dziala!Przezylem komune,przezyje i lewakow!!!!

  6. W tej polemice na temat „uporczywej terapii” zabrakło mi opinii samego „podmiotu”. Z „oczywiście oczywistych” względów, to jasne. Ale niech spróbują znaleźć się w jego skórze ci, którzy tę terapię aplikują. Czy wiedząc, że przedłuża ona tylko agonię i związane z nią cierpienia, chcieliby sami ich doświadczać, mając jako alternatywę całkowitą anihilację swojego doczesnego jestestwa?
    Podtrzymywanie życia ma sens tylko wówczas, kiedy jest gwarancja ( a nie możliwość o nieokreślonym prawdopodobieństwie ), że człowiek przeżyje świadomie i bez nieznośnego cierpienia chociaz jedną minutę dłużej, niż gdyby tej terapii nie zastosowano.
    To jest moja opinia, ignoranta bez doświadczenia. Być może byłbym ją zmienił, gdybym się sam znalazł w krytycznym stanie. Ale kto to może wiedzieć?

  7. @ Jerzy
    Właśnie to jest problem, że jednorazowość doświadczenia własnej śmierci czyni każdego z nas laikiem.
    Zawód lekarza polega między innymi na tym, aby własnych domniemań co do przyszłości innych (a nawet próśb czy nacisków społecznych by wyjść z roli lekarza) nie przenosić po amatorsku na powierzone mu cudze życie.
    A tym bardziej na profesjonalizm procedur i idące za tym decyzje ekonomiczne.
    Wielu o tym zapomina, myląc profesjonalizm z rolą Boga.

  8. @ gyrus cinguli
    Wyłączenie ICD jednak się różni, znam relacje rodzin w których umierał pacjent z wszczepionym ICD, umierał nie z powodu arytmii tylko ciężkiej nieuleczalnej choroby. W agonii doświadczał jeszcze wyładowań ICD, co było traumatycznym doświadczeniem dla rodziny, przekonanej że ich bliski cierpi jeszcze bardziej. Wyłączenie urządzenia nie jest przyjmowaniem boskiej roli tylko zaprzestaniem uporczywej terapii.

  9. Ja po raz kolejny proszę nie przenosić dyskursu na osobę Gospodarza blogu. Uważam wszelkie odniesienia ad personam za niewłaściwe. Nie dyskutujemy wszak o profesjonalizmie dr K. albo Jego sylwetce etycznej. Nie to jest tematem blogu i wpisów, ponadto zawęża to niepotrzebnie temat rozmowy, a nic nas nie upoważnia do osądzania Autora. Poruszane tematy są obszerne treściowo i wysoce kontrowersyjne; o tym mamy dyskutować. Nie ma powodu żeby kolejne łamy zamieniać w magiel albo piaskownicę.

  10. @ Edigna
    10 kwietnia o godz. 16:43
    – – –
    Agonia nie włącza ICD.
    Dyskusja dotyczy nie wyłączania ICD z powodu agonii, ale włączania agonii z powodu wyłączenia ICD przez lekarza.
    Donoszę o tym uprzejmie na podstawie doświadczenia osobistego, a nie zasłyszanych wieści.

    @ jaruta
    10 kwietnia o godz. 20:06
    – – –
    Jeśli to nie jest dyskusja o postawach wyrażanych poglądami praktyka (podjęta przez niego samego), to o czym i z kim?

  11. Całkiem możliwe, że w miarę zwiększania się częstotliwości takich problemów (tzn. rozrusznika/regulatora pracy serca umożliwiającego pacjentowi dożywanie do wieku, gdy jakaś inna chooba zaczyna go dopadać) nowe zamówienie trafi na biurko inżyniera. Pacjenci (czyli tzw. „rynek”, z którym jak wiadomo się nie dyskutuje) zażądają nowej serii ICD wyposażonych w wyłącznik dostępny dla samego pacjenta. Taki czy inny. Pstryczek włącz/wyłącz albo bezprzewodowy rozkaz z telefonu komórkowego.

    Zresztą wątpię aby jakikolwiek istniejący dzisiaj ICD był w stanie przeżyć bliskie spotkanie z silnym magnesem. Głośnik, rozebrany na części mechaniczny twardy dysk a w ostateczności spawarka. Wątpię też, czy delikatne druciki wiodące od pudełeczka ICD do serca (są tam jakieś druciki, bo jak inaczej urządzenie aplikowało by swoje impulsy?) są na tyle mocne, aby wytrzymały walnięcie się pięścią we własną pierś kilka razy.
    To wszystko w przypadku, gdyż pacjent ma jeszcze wystarczjąco dużo siły fizycznej i sprawności umysłowej aby podjąć decyzję i wykonać swój pomysł.
    Jasne jest dla mnie, że sytuacje zmienia się diametralnie w momencie, gdy pacjent już sam nie może niczego ani podjąć ani wykonać.
    I dla tego, aby nie obciążać sumienia ani lekarza ani moich bliskich, zrobię wszystko, aby mój żywot zakończyć wcześniej. Kilka lat obserwowania odchodzenia bliskiej osoby cierpiącej na różne choroby w tym na Alzheimera dało mi wystarczającą lekcję.

    Jedynym dla mnie problemem będzie minimalizacja kłopotów dla otoczenia. Z pewnością w środku dnia nie skoczę z tarasu widokowego wysokiej wieży kościoła w centrum wielkiego miasta na granitowy chodnik poniżej. O mało co nie uderzając w ludzi/turystów? przechodzących poniżej. Tak jak to – prawie na moich oczach – ktoś bardziej zdesperowany a mniej metodyczny kiedyś zrobił.

  12. Ten wpis Luapa bym jednak zostawił, co prawda polski internet pełen jest świadectw głupoty i wredoty wyłażących z ludzi opętanych religijnie, ale i to tutaj się przyda. Wiem, że młodzi czytając wypowiedzi luapopodobne zaczynają się zastanawiać, co takiego jest w religii, że generuje takie postawy. I to jest dobre i to daje nadzieję, że Polska nie zginie.

  13. Jak się okazuje, istniejące ICDs można wyłączyć 😉
    Można to też zrobić selektywnie, tzn. np. wyłączyć tylko funkcję aplikowania wstrząsów a zostawić włączoną funkcję regulacyjną rytmu serca. Można też włączyć/wyłączyć któryś ze stopni pośrednich (tempo i/lub energia impulsów) każdej z obu funkcji, jeżeli taki „sprytny” ICD mamy zaimplantowany. „Myśli się” o zaoferowaniu pacjentowi opcji czasowej deaktywacji funkcji „wstrząsowej” tylko na czas nocnego spoczynku. Było by to spełnienie życzenia śmierci we śnie.
    Czego to się człowiek nie dowie po wpisaniu w google „deactivation of ICD” 😉
    Nawet tego, jakie są różnice pomiedzy grupami pacjentów z USA i Europy w chęci dyskutowania wszystkich tych opcji…

  14. Nie ma najmniejszego problemu technicznego w wyłączeniu albo ustawieniu parametrów uruchamiania ICD. Pozostaje problem etyczny.
    Jest to zdecydowanie inny problem, gdy rozważamy władzę chorego nad ICD i swoim losem, a inny, gdy dotyczy to lekarza i jego podejścia do zadań zawodowych.
    Zaniechanie uporczywego leczenia to także zupełnie inna sprawa, niż niepodejmowanie nowoczesnego leczenia ze względu na domniemane skutki i koszty (zarówno etyczne jak i ekonomiczne) mogące być udziałem pacjenta.
    A także z uwagi na wiek pacjenta.
    To są dobrze określone i wyraźne granice etyki zawodowej i nie dotyczą, tak jak moje uwagi, żadnego konkretnego lekarza, ale każdego.
    I, jak słusznie napisał autor bloga, są to decyzje w konkretnych sytuacjach klinicznych, indywidualne.
    Tyle, że na decyzje indywidualne mają wpływ generalne poglądy i postawy zawodowe – i o nich jest dyskutowany felieton.

  15. camel-przeczytaj sobie Oriane Fallaci ,a zdziwisz sie!!!

  16. Problemy? Niech Pan Doktor raczy mi powiedzieć, kiedy skończy się masowe rujnowanie zdrowia wielomilionowej liczby pacjentów poprzez ordynowanie leków obniżających poziom cholesterolu, NSAIDs, diuretyków, trankwilizerów i preparatów hamujących syntezę kwasu solnego?

  17. Hu hu
    A co złego robią leki obniżające poziom cholesterolu?
    Z założenia wymienione przez Ciebie leki mają pomagać. Ty je oskarżasz, a pośrednio lekarzy, o rujnowanie zdrowia. Takie oskarżenia powinny byc poparte dowodami, a przynajmniej argumentami, więc uprzejmie o nie proszę, Mister Hu hu.

  18. Moj ojciec chrzestny(84) zmarl majac rozrusznik przy bradykardii, jak to sie stalo, nie wiem, wczesniej mowil mi ze juz nie chcial zyc, czy znaczy to ze mu odlaczono pacemaker? Choroba serca to rodzinna sprawa, niestety.

    Boston Scientific, Teligen 100, to producent i model, poniewaz nie ma mozliwosci interrogacji, wiec nie moge przyleciec do PL, czego nie zaluje czytajac ‚Polityke’.
    Kazdy implant ma mozliwosc ustawien, takie na jakie pozwala technologia, trzeba rozroznic dwie ogolem terapie
    1 pacemaker (bradykardia) czyli niskie tetno,
    2 defibrylator (tachycardia) – wysokie tetno,
    ja mam dwa w jednym, przy tachy mam ustawienia na 160bpm 31J i 200 bpm z 41J to dotyczy drugiej funkcji VT. Jesli przy lewo-komorowej tachycardii puls dochodzi do 200 uderzen/min dostaje max 6x 41J to dosc silny wstrzas, jezeli to nie pomoze, nastapic moze wyladowanie silniejsze 45J x4 przy ktorym traci sie swiadomosc, a jesli nie uspokoi to serca to zgon, o ile wczesniej nie zjawi sie pogotowie a dziala tu bardzo szybko.
    Przy bradykardii czyli niskiej czestotliwosci uderzen rozrusznik wylacza sie po okreslonym dosc dlugim czasie pozwalajac na zgon(najczesciej w klinice (ja mam 50 bmp). Zalezy to od zaawansowania technicznego sprzetu i ustawien. Mam co tydzien polaczenie z Bostonem, a oni kieruja dane z implantu do mojej kliniki w NMH.
    Od 2012 leads jest nie wszczepiana do komory tylko pod skore na wysokosci serca, taki mi proponowano ale jako doswiadczalnik 2011, poniewaz mialem wczesniej juz w sercu z poprzedniego implantu lead, wiec nie jest to uzasadnione i zrezygnowalem. Lead sie nie usuwa, chyba, ze sie zepsuje to wowczas zaloza mi nowa metoda.
    Rozmawialem z lekarzem na temat ablacji tetnicy nerkowej lecz dla mnie nie jest (jeszcze) wskazane, reaguje na leki. Dziekuje panu za takie informacje.

  19. Panie Doktorze,

    Czy widział Pan wyniki kontroli NFZ w punktach nocnej i świątecznej pomocy medycznej? I projekt nowego zarządzenia w sprawie organizacji nocnej pomocy?
    Byłabym wdzięczna za Pańską opinię o tych dokumentach.

    I czy ja dobrze zrozumiałam, że podstawowy obszar zabezpieczenia to 50.000 ludzi i ma na nich przypadać co najmniej jeden lekarz i jedna pielęgniarka?

    Z mojego punktu widzenia – a najbliższy szpital i nocną pomoc widzę w odległości 27 km (i tak nie mój rejon – właściwy jest dalej), bez możliwości dotarcia tam komunikacją publiczną – to tak naprawdę pozostawienie nas samym sobie.

    PS. Co do rozważań „odłączać – nie odłączać” – doskonałym wyjściem jest testament życia, o ile kiedykolwiek dojrzeją do niego polscy parlamentarzyści.

  20. Dodam jeszcze, iz zgodnie ze statystykami smierci chorych z implantem serca, wiekszosc umiera na pospolite choroby: zawal, wylew, zakazenie po zalozeniu wspomagania komorowego (zasilanie jest w dalszym ciagu poza organizmem), oczywiscie brak dawcy serca i/lub pieniedzy na trasplantacje.

  21. No ładnie, pytam o opinię, a nie podaję źródeł.
    Poniżej linki do wyników kontroli i projektu zarządzenia:
    wyniki kontroli:
    http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=22&artnr=5386
    projekt:
    http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=17&artnr=5364

  22. @ Jiba
    A jeśli czyjś „testament życia” będzie narażał jakiegoś zakontraktowanego lekarza na uporczywe nadwykonanie? Też byłbym ciekaw fachowej opinii, co wtedy?

  23. Niepożądane skutki postępu…
    Nowa terapia przeciw nowotworowi piersi, typ HER2 (15-20 proc. przypadków) przedłuża życie średnio o 6 miesięcy.
    Koszt miesięczny:
    Pertuzumab (Perjeta) – 5900 USD
    Herceptin – 4500 USD
    Przewidywany max. czas podawania – 18 miesięcy = 188 000 dolarów.
    Onkolog przepisujący te leki kasuje 6 proc. od firmy farmaceutycznej.

  24. „uporczywe nadwykonanie” 😯
    Jakiś przykład „narażania” lekarza na takie działanie?
    Czy można żądać od lekarza działań wykraczających poza procedury przewidziane dla określonych sytuacji?
    Na przykład reanimacji dłuższej niż, powiedzmy, 25 minut?
    W przypadku ustania akcji serca nie ma, zdaje się, ścisłych procedur, ale próby jej przywrócenia nie trwają na ogół dłużej niż 12-16 minut…

  25. @ nemo
    Wytyczne są, nawet dość ścisłe, uważam że przynajmniej w części BLS (basic life support) każdy powinien je znać: http://www.prc.krakow.pl/2010/ ( na dole strony są fajne plakatowe podsumowania wytycznych). Polecam!
    Zazwyczaj jednak resuscytacja trwa znacznie dłużej, w pewnych sytuacjach nawet 90 minut i więcej.
    Poza tym każdy pacjent jest jednak indywidualny więc w przypadku konkretnej koincydencji chorób gotowy schemat mógłby się okazać niewystarczający – więc odpowiadając na pytanie – można go rozszerzyć ( dla lekarzy jest schemat ALS – patrz np.punkt : lecz odwracanie przyczyny).

  26. A co to są „wytyczne”?
    W jaki sposób takie wytyczne mają się do obowiązującego prawa?
    Czy ja, jako pacjent płacę za takie wytyczne, lub wybieram je – skoro dotyczą mojego życia?
    Co ma zrobić lekarz z takimi czy innymi wytycznymi?

    PS
    @ edigna:

    dla laików: „nadwykonanie” to przekroczenie zakontraktowanego w NFZ budżetu, za pomocą na przykład implantacji ICD albo jakiejś innej terapii.
    Są także odpowiednie wytyczne co do resuscytacji samego budżetu, niestety nie publikowane.

  27. @gyrus cinguli
    Pan jak widzę ma zamiar żyć wiecznie. I do samego końca zamienić w piekło życie każdemu lekarzowi_z_założenia_przestępcy w promieniu 100 km. Sprzęt jakiej firmy preferuje pan do ukrytych nagrań w gabinecie?

  28. Pan Gyrus Cynguli żąda dla siebie takich gwarancji bezpieczeństwa osobistego, jakiego nie jest w stanie zapewnić żadna służba zdrowia na świecie. Tak to już jest, że rozwiązanie jednego problemu, rodzi z miejsca kilka problemów obocznych. Nie ma terapii o skutkach wyłącznie pozytywnych, a część problemów ujawnia się nieraz po latach, jako skutki odległe. Lekarz część tych powikłań bierze zwykle pod uwagę, przygotowuje na nie pacjenta; nie jest jednak Duchem Świętym i nie jest w stanie przeciwdziałać każdej sytuacji. Ponoć nie ma chorób – są chorzy, a każdy inaczej. Bez dawki zaufania do leczącego, do jego kompetencji zawodowych, staranności i dobrej woli, nie może odbywać się żaden proces leczenia – inaczej przy łóżku pacjenta trzeba by postawić profilaktycznie policjanta z prokuratorem. Trochę rozwagi, Kolego.

  29. @ jaruta, 14 kwietnia o godz. 6:21

    Dziękuję za zaoferowane koleżeństwo, nie mam podstaw, by skorzystać.
    Słuszne piszesz o zaufaniu.
    Mnie też o to chodzi.
    Nie wiem, czyje zaufanie budzi lekarz, patrzący na pacjenta pod kątem problemów medyczno-ekonomicznych, jakie rzekomo przynosi przedłużanie życia choremu.
    Może kogoś, kto myśli o leczeniu (na kolanach) jako o dopuście bożym a jego wyniku jako przypisanym w niebiesiech losie.
    Wiem natomiast, jakimi decyzjami, zupełnie niepotencjalnie, taka postawa skutkuje w praktyce, właśnie w indywidualnych przypadkach, w realiach naszego systemu i jego zakładników po obu stronach serwety czy stetoskopu.
    Rzeczywiście, będąc podmiotem leczenia, oczekiwałbym bezczelnie i roszczeniowo co najmniej bezpieczeństwa osobistego, jeśli jestem dla leczącego potencjalnym problemem „vitae prolongata”. Jeśli uważasz to za dziwne, wygórowane lub nieosiągalne, to zachęcam do zapoznania się choćby z KEL i długą, głęboką refleksję, najlepiej na urlopie dla poratowania.
    Oraz kontaktu ze światową praktyką zawodu medycznego nie aż na kongresach, ale w przychodni. Będzie zdrowiej.

    PS Jeszcze niedawno, polskie akademickie podręczniki medycyny dla studentów uważały kardioeklektroterapię u pacjentów powyżej 70 rż za uporczywe nękanie (z analogiczną do przedstawionej tu argumentacji). Nie widzę postępu w tej mentalności.

    PS gyrus cinguli pisze się z małej litery.

  30. Owszem,, pisze się z małej litery, ja jednak widać z naddatkiem) potraktowałam nick , osobowo. Piszemy niby to o tym samym i w żaden sposób nie możemy się zrozumieć. Proszę o wybaczenie.
    ps – tekst KEL i tzw ‚-Przysięgi Hipokratesa” są moją częstą lekturą.

  31. Czytam dialog pani jaruty i p. gyrus cinguli i z mojego dotychczasowego kontaktu z medycyną uważam, ze nie ma żadnej gwarancji bezpieczeństwa.
    Każdy lekarz posiada swoja wizję leczenia chorego i myślę, ze w przypadku staruszków, i nie tylko, stara się im pomóc, nie patrząc na sprawy ekonomiczne.
    Ale trzeba mieć świadomość o swoich dolegliwościach, poczytać w różnych publikacjach i idąc do lekarza na wizytę, mieć dla niego uszykowane kilka pytań. Lekarz nie jest przypisany tylko i wyłącznie do mojej osoby, ale już sprawa podawania leków i prowadzonej terapii jest indywidualna i zupełnie inna dla każdego pacjenta.
    Ja np. zgłaszam każdą sytuację która powoduje u mnie dyskomfort, gdyż ten sam lek działa indywidualnie na pacjenta. Poza tym należy i trzeba pytać lekarza o wszystko, co posiada związek z chorobą. Nie należy przy tym popadać w hipochondrię.
    Uważam, ze świadome kontakty lekarz – pacjent powodują, że przedłużamy sobie życie. Przed kilku laty miałem sytuację, że lekarz nie miał najmniejszej ochoty na prowadzenie dyskusji, więc zrezygnowałem.
    Proszę mi wybaczyć p. gyrus cinguli, ale takie zabezpieczanie się w związku z ewentualną chorobą nie ma najmniejszego sensu. Sam znałem ludzi, którzy chorowali na kilkanaście przeróżnych, poważnych dolegliwości, a umierali na zupełnie coś innego. Najlepiej żyć swoim życiem i zainteresowaniami, a co ma być to i tak kiedyś przyjdzie.

  32. @ jaruta, 14 kwietnia o godz. 14:32

    Tak, nie rozumiemy się (być może niechcący) i o tym jest ta rozmowa. A także o refleksji wynikającej z KEL (cytowałem odnośne), w tym dot. tego, jakie poglądy są jednoznacznie zrozumiałe w kontekście rozmowy lekarskiej, a jakie publicznej. Jeszcze raz silnie podkreślam, że ja mam na myśli właśnie konieczność zaufania, jako warunek wykonywania zawodu; jak sądzę Ty również.
    Mamy w tej sprawie różne refleksje, choć pewnie te same obserwacje. Osobiście nie widzę żadnych przyczyn „wybaczania” Ci czegokolwiek z mojej strony. Z powodu różnicy zdań? Chyba po to właśnie, dla dyskusji, istnieje blog?

    Może warto dodać kontekście bloga, że decyzje o odłączeniu aparatury PODtrzymującej życie pacjenta nie są podejmowane jednoosobowo lecz komisyjnie i regulują je zarówno ścisłe procedury, jak i standardy formalno-prawne.
    Branie na siebie takich, czy o podobnym skutku świadomych i planowanych decyzji, jest zbyt wielkim ciężarem i wyzwaniem etyczno-zawodowym dla odpowiedzialnego człowieka.
    Ergo, również dla lekarza.
    Myślę, że wykonywanie takiego zawodu z obawą przed konsekwencjami postępu medycyny, a nie determinacją w wykorzystaniu ich możliwości, jest takim samym wyzwaniem, jak to powyższe i zapewne nie przyspiesza dotarcia tego postępu w nasze progi. I nie chodzi mi bynajmniej o dostępność sprzętu czy narzędzi. Stąd mój komentarz.
    PS nicki zazwyczaj cytuje się dosłownie, nawet, jeśli przypominają nazwisko, ot np, jaruta. Dziękuję więc za wyróżnienie kapitalikiem, przesłanie dotarło bezzwłocznie.

  33. @ po zawale, 14 kwietnia o godz. 16:47

    Szanowny ‚po zawale’,
    chociaż niezupełnie Pan zrozumiał sens mojego komentarza (o co trudno mieć pretensje, bo dotyczył hermeneutyki deontologicznej), też osobiście uważam, że co ma być, to będzie a wszystko w rękach Boga. Można przecież całe życie chorować i się leczyć, a i tak wszystkich nas czeka w końcu jeden finał losu.
    Dlatego nie param się zawodowo leczeniem, bo moja postawa nie daje ku temu motywacji, przeciwnie, lecząc miałbym pokusę nowocześniejszych niż boskie, narzędzi wpływu na los i czas jego trwania.
    A przecież ręka też nie ta.
    Pozdrawiam więc, życząc jak najlepszego zdrowia oraz służącej mu opieki zdrowotnej.

  34. gyrus cinguli
    co to jest „Testament życia”?
    To są wskazania dotyczące sytuacji żyjącego dysponenta na wypadek znalezienia się w stanie poprzedzającym śmierć, bez możliwości wyrażania woli.
    Co obejmuje taki testament?
    Określasz w nim leczenie, które chcesz otrzymywać i w jakich okolicznościach,
    – leczenie, które chcesz, niezależnie od stanu,
    – leczenie, którego nie chcesz zależnie od okoliczności,
    – wyznaczenie osoby, z którą chciałbyś, aby się skonsultowano przy podejmowaniu decyzji.

    Jaki punkt takiego testamentu „będzie narażał jakiegoś zakontraktowanego lekarza na uporczywe nadwykonanie?”
    Potrafisz przewidzieć wszystkie sposoby „naprawy” Twojego organizmu (technicznie wykonalne), kiedy sam nie będziesz w stanie podjąć żadnej decyzji?
    W wielu krajach stosuje się pewne procedury (operacje) także w zależności od wieku i stanu zdrowia pacjenta. Nawet przytomny i świadomy pacjent może się domagać tego i owego, ale nic nie wskóra, jeśli wprowadzono racjonowanie niektórych świadczeń medycznych i on się do takich świadczeń nie kwalifikuje albo zostaje wpisany na długą listę oczekujących.
    Lista dostępu do specjalisty, lista oczekujących na leczenie stacjonarne, lista oczekujących na określony zabieg lub transplantację…
    A w szpitalu zespół lekarzy rozważających kwalifikację pacjenta do określonej terapii z punktu widzenia QALY (Quality adjusted life year)…

  35. @ nemo
    Dziękuję za odpowiedź, postaram się ją wykorzystać ze zrozumieniem, na przekór materiałowi:

    „Co to jest testament życia”:
    „…wskazania dotyczące sytuacji żyjącego dysponenta na wypadek znalezienia się w stanie poprzedzającym śmierć, bez możliwości wyrażania woli….”
    To coś do mnie, właśnie jestem w takim stanie, i Ty, nemo – też, jak my wszyscy.

    „…Określasz w nim leczenie, które chcesz otrzymywać i w jakich okolicznościach…”
    Tego właśnie ani za życia ani też w innym stanie nie możesz u nas uzyskać, wyrażając sobie tego wolę, ani notarialnie, ani sądownie.
    Nie w tym systemie.
    W świecie normalnym opiewa na to Twoje ubezpieczenie zdrowotne, nie mające znamion testamentu a przeciwnie, jak nazwa wskazuje.

    „Jaki punkt takiego testamentu „będzie narażał jakiegoś zakontraktowanego lekarza na uporczywe nadwykonanie?””
    Każdy i dowolny punkt, jak i za życia każda czynność może być i jest uznana „siłą woli”, ale urzędnika, za nadwykonanie. A to oznacza, że każda jest potencjalnie niedozwolona i grożą za nią kary finansowe, nie mówiąc o karierze. Łatwiej to znieść, jeśli z góry się założy, że leczenie niepodjęte lub nie przedłużane to zapobieganie kłopotom jakie niesie postęp medycyny. To fakt.

    Jest tylko jeden problem z tym testamentem, poza tym, że u nas go nie ma.
    Dyskusja nie dotyczy (bezdyskusyjnego) prawa pacjenta do pisania testamentów, tylko granic powinności i obowiązków lekarza do zapobiegania sytuacji, na której okoliczność każdy testament jest spisywany.
    I ten ostatni akapit dedykuję jako konkluzję do przemyślenia.

    PS Będę wdzięczny za wskazanie w jakich krajach i w jakim wieku QUALY upoważnia np. do przyżyciowego wyłączenia (lub analogicznego w skutkach zaprogramowania wzbudzenia) ICD ze względu na perspektywę losową pacjenta. Albo do innego działania tego typu.

  36. Uwielbiam czytać wpisy, które sprawiają, że zaczynam się na nowo zastanawiać nad czymś gdzie wcześniej sądziłam że na ten temat moje poglądy są już mocno ukształtowane. Dawniej uważałam, że rolą lekarzy jest ratowanie życie człowieka niejako za wszelką cenę. jednak pojawia się pytanie jaka jest jakoś tego uratowanego życia? Czy życie ma taką wartość, że jakie by ono nie było dobrze, że jest? Może ta usilna walka ze śmiercią sprawia, że później człowiek przykuty do wózka czy unieruchomiony na całe życie cierpi jeszcze bardziej? Może jest to niejako kara za to, że chciał oszukać śmierć? Wiem, ze moje poglądy mogą być dla niektórych kontrowersyjne, ale warto stawiać trudne pytania nawet jeśli nie oczekujemy na nie odpowiedzi.

  37. gyrus cinguli
    Najpierw może definicja:
    QALY = liczba lat życia skorygowana jego jakością.
    Jest to metoda stosowana jako jedna z prób analizy użyteczności procedur medycznych w systemie ochrony zdrowia.
    QALY opiera się na:
    a) liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji medycznej
    b) jakości życia uzyskanych lat.
    Wynik jest uzyskiwany poprzez pomnożenie obu współczynników.

    Pierwsza zmienna oznacza liczbę lat, o które wydłużone zostanie życie pacjenta dzięki danej procedurze (na przykład jeśli będzie to 7 lat, współczynnik ten wyniesie 7).

    Druga zmienna oznacza subiektywne odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie). Uwzględnia ona w sposób spójny status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny badanej osoby. Uzyskuje się ją pytając pacjenta na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia? Przykładowo, jeśli osoba sparaliżowana wolałaby żyć 1 rok w całkowitym zdrowiu (zamiast 10 lat przy obecnym stanie zdrowia) to stan zdrowia ma dla niej wartość 0,1

    Wydłużenie życia chorego o 6 lat przy jego wartości 0,3 daje zysk 1,8 QALY (6 x 0,3). Warto zauważyć, że wydłużając życie o mniejszą liczbę lat, ale za to bardziej poprawiając jego jakość można uzyskać wyższy wskaźnik QALY. Jest to sposób umożliwiający porównywanie różnych procedur medycznych.

    Przy porównywalnych wynikach QALY kilku procedur medycznych wybierana powinna zostawać ta, która kosztuje najmniej. W tym kontekście jednostki te odgrywają rolę w analizie ekonomicznej.

    W szerszym aspekcie jednostki QALY są wykorzystywane w metodzie CEA (cost-effectiveness analysis).

    Celem analizy kosztów-użyteczności jest określenie, jakiej różnicy kosztów porównywanych programów odpowiada różnica w zyskanych latach życia skorygowanych o jakość. Służy do tego tzw. inkrementalny współczynnik kosztów-użyteczności (ICUR – ang. Incremental Cost-Utility Ratio).

    W przypadku, gdy program ochrony zdrowia A jest droższy, ale przynosi lepsze wyniki kliniczne niż program B, ICUR wskazuje, jaki jest dodatkowy koszt uzyskania dodatkowego roku życia w pełnym zdrowiu w przypadku zastąpienia programu B programem A.

    Ocena skuteczności leczenia metodą QALY jest dyskusyjna. Część osób ma wątpliwości, czy etyczne jest przekładanie jakości życia nad jego długość. Analiza użyteczności życia powinna być interpretowana ostrożnie, choćby z powodu zmienności wyników u tego samego chorego w obrębie czasu. Ponadto w ankietach, które często są wykorzystywane do ustalania jakości życia przy danym schorzeniu, wyłącznie osoby zdrowe przedkładają jakość życia nad czas jego trwania.

    Jak się to ma przekładać na włączanie bądź wyłączanie ICD – nie mam pojęcia.

    Testament życia dotyczy sytuacji, w których może znaleźć się każda osoba, również ta dobrze i właściwie traktowana przez najlepszych lekarzy i urzędników, bo w życiu nie ma gwarancji na nic.
    Na przykład zostaniesz znaleziony na ulicy (albo we własnym łóżku), z rozległym wylewem, zachłyśnięty treścią żołądkową, nieprzytomny.
    Twoja gosposia wzywa pogotowie, wiozą Cię do szpitala, reanimują, podłączają do aparatów, ale Ty nie odzyskujesz kontaktu z otoczeniem…
    Po jakimś czasie tomografia pokazuje jedną wielką plamę w miejscu Twojego mózgu…
    Czego życzysz sobie na taką okoliczność?

  38. Szanowna @ Marit: przepisywanie preparatów blokujących syntezę cholesterolu jest bezsensowne, ponieważ: a) poziom ani Ch. całkowitego ani żadnej jego frakcji nie ma najmniejszego związku ani z miażdżycą (aterosclerosis) ani jakąkolwiek inną chorobą; b) leki te w istotny sposób blokują syntezę endogennego ubichinonu (CoQ 10), niezbędnego zwłaszcza dla pracy mięśnia sercowego ale i CUN. Jest na to wystarczająco wiele dowodów. Proszę mi przy tym nie wmawiać, że oskarżam lekarzy; oni en masse postępują tak, jak zostali wykształceni. Problem tkwi w naukowcach.

  39. PS. A dyskusja – fascynująca i wreszcie o konkretach.