Polityka_blog_top_bill_desktop
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot1
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot2

23.07.2015
czwartek

Szkółka przetrwania: migotanie przedsionków – pacjent może wiele

23 lipca 2015, czwartek,

W medycynie bywa tak, że gdy nowoczesne technologie nie są w stanie zapewnić pożądanego sukcesu, to źródłem niespodziewanego przełomu może się okazać powrót do elementarnych, odwiecznych prawd.

Zgodnie z tradycją tego bloga w okresie wakacyjnym zapraszam do Szkółki Przetrwania. Migotanie przedsionków to niemiarowa praca komór serca, wynikająca z bardzo szybkiej, chaotycznej czynności jego przedsionków. (proszę obejrzeć). Tętno jest wówczas zupełnie nieregularne, czasami pacjenci odczuwają również niepokój w klatce piersiowej i kołatanie serca, czasami łatwiej się wówczas męczą.

Migotanie przedsionków może trwać przez cały czas – mówimy wówczas, że jest utrwalone albo przetrwałe. Może też występować tylko czasami, nawet przez długie godziny, czyli mieć charakter napadowy. Niekiedy napady migotania przedsionków nie są odczuwane, przez co stanowią szczególne zagrożenie. Brak dolegliwości to przecież brak sygnału alarmowego, skłaniającego do poszukania pomocy lekarskiej, a w konsekwencji – wdrożenia terapii mogącej zmniejszyć ryzyko bardzo groźnych powikłań tej arytmii (o których poniżej). W tym wpisie skupimy się wyłącznie na jej napadowej postaci, niezależnie od tego, czy jest ona u danej osoby objawowa, czy nie.

Migotanie przedsionków stanowi olbrzymi problem współczesnej medycyny, przynajmniej z trzech powodów.

Pierwszy to potencjalne powikłania. Najgroźniejszy jest udar, powodujący istotne inwalidztwo, a niekiedy śmierć.

Drugi to rozpowszechnienie. Nie będę epatował liczbami. Uwierzcie mi, proszę, że jest ono rosnące. Zwłaszcza wobec wydłużającego się czasu trwania życia. Niegdyś ludzie do migotania przedsionków nie dożywali. Ginęli wcześniej – przede wszystkim z powodu infekcji albo urazów. Pozwalam sobie szacować, że co najmniej co dwudziesty z Czytelników tego bloga boryka się z migotaniem przedsionków.

Trzeci powód, bolesny dla pacjentów i wstydliwy dla współczesnej medycyny, to niezadowalająca skuteczność dostępnych obecnie metod terapeutycznych.

Leki antyarytmiczne są umiarkowanie skuteczne, a trzeba przy tym pamiętać o ich nieczęstych, ale poważnych efektach niepożądanych. Względy bezpieczeństwa wymagają naprawdę dobrej współpracy pacjenta i lekarza, o co w dzisiejszej rzeczywistości medycznej bywa niełatwo, nie tylko w Polsce.

Wielkie nadzieje pokładano w zabiegu ablacji migotania przedsionków, ale jego realna skuteczność w skali populacji wciąż pozostawia wiele do życzenia. Sytuacja w tym przypadku nie jest prosta. Odsetek sukcesów jest wysoki, gdy oceniany jest bezpośrednio lub wkrótce po zabiegu. Jednocześnie częstość występowania powikłań jest niska – przy odpowiednio doświadczonym operatorze pamiętajmy, że jest to metoda inwazyjna, więc coś takiego jak zupełny brak powikłań nie istnieje. Problem jednak w tym, że nawrotowość migotań przedsionków u pacjentów po ablacji jest dosyć wysoka, zwłaszcza w perspektywie dwóch-trzech lat. Nie wiąże się tego faktu z niepowodzeniem procedury (bo wówczas arytmia pojawiałaby się w krótkim czasie po jej wykonaniu), a raczej – z postępującym procesem chorobowym w sercu.

Chyba właśnie konstatacja, że ablacja migotania przedsionków nie zapewnia definitywnego leczenia, spowodowała renesans czegoś, co fachowo nazywane jest „upstream therapy”. Ta „terapia pod prąd” to nic innego jak poświecenie większej uwagi przeciwdziałaniu procesom, które do migotania przedsionków prowadzą. Przede wszystkim poprzez kompensowanie ich przyczyn.

Co w tym nowego i ciekawego? Wszak od wieków lekarze opowiadają o tym, jakie elementy naszego życia sprzyjają rozwojowi chorób serca, a jakie im zapobiegają. Cóż z tego, jeżeli w potocznej świadomości najważniejsze jest, by lekarz zlecił „wszystkie badania” (a propos – takie pojęcie w praktycznej medycynie nie istnieje, chyba że uwzględnimy również sekcję), w następnej kolejności – leki, a w ostateczności – procedury zabiegowe. Zalecenia dotyczące sposobu życia traktowane są najczęściej jako ględzenie, do którego lekarz jest wprawdzie zobowiązany, ale którym przejmować się specjalnie nie trzeba.

Przełom (może na razie – potencjalny przełom?) nastąpił w tym roku. Grupa badaczy z Australii przedstawiła wyniki dwóch badań: LEGACY i CARDIO-FIT. Dzisiaj skupimy się na pierwszym z nich, o drugim będzie traktował następny odcinek Szkółki Przetrwania.

W badaniu LEGACY, opublikowanym w tym roku w bardzo wysoko notowanym „Journal of American College of Cardiology”, przyjęto hipotezę, że istotne zmniejszenie masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością oraz napadowym migotaniem przedsionków uwolni ich od arytmii na realnie długi czas.

Do badania włączono pacjentów z Body Mass Index 27 lub większym, czyli – od umiarkowanej nadwagi wzwyż. Obserwowano zatem ludzi, jakich nietrudno spotkać na co dzień. Przypomnę dla porządku, że BMI oblicza się, dzieląc masę ciała, wyrażoną w kilogramach przez podniesiony do kwadratu wzrost, wyrażony w metrach. Namawiam, by zechcieli Państwo przy tej okazji policzyć własny BMI. Jest to jeden z tych parametrów własnego zdrowia, które warto znać.

Osobom uczestniczącym w badaniu zalecono obniżenie masy ciała o przynajmniej 10 proc., udzielając oczywiście odpowiednich porad i konsultacji. Podczas okresu obserwacji, który wyniósł aż do 5 lat, odnotowywano przede wszystkim dwa parametry: masę ciała i występowanie napadów migotania przedsionków. Wyniki były nie tyle zaskakujące, ile wstrząsające. Pozytywnie.

Okazało się, że w grupie, która osiągnęła założony, minimum dziesięcioprocentowy spadek masy ciała, odnotowano ustąpienie napadów migotania przedsionków aż u 46 proc., jeżeli nie stosowano u nich żadnych leków antyarytmicznych ani nie przeprowadzono zabiegu ablacji. U tych, którzy schudli o mniej niż 3 proc. masy ciała (lub przytyli), odsetek pacjentów bez migotania przedsionków wyniósł tylko 13 proc. Bardzo ciekawie przedstawiają się wyniki grupy pośredniej, bo jest ona zapewne bliska sercom wielu z nas. Byli to mianowicie ci, którzy nie chudli konsekwentnie, chociaż niewątpliwie mieli taki zamiar. Ważyli raz mniej, raz trochę więcej, chociaż w sumie trend był cały czas korzystny i efekcie ich masa ciała spadła o od 3 do 9 proc. W tej grupie uzyskano ustąpienie migotania przedsionków u 22 proc., co jasno pokazuje, że warto się starać.

Jeszcze ciekawiej wyglądają wyniki osób, które otrzymywały leki antyarytmiczne lub zostały poddane zabiegowi ablacji. Odsetek pacjentów, którzy schudli o przynajmniej 10 proc. i u których nie odnotowano nawrotów migotania przedsionków, wyniósł aż 86 proc. Taki wynik wydawał się dotychczas utopijnym snem elektrofizjologów. Dla porównania – u tych, którzy nie schudli znacząco lub przytyli, odsetek ten wyniósł 40 proc., co odzwierciedla skuteczność klasycznej terapii migotania przedsionków w wieloletniej perspektywie. W grupie „pośredniej” było bardzo zachęcająco: 66 proc. – czyli warto próbować.

Okazuje się, że pacjent samodzielnie (ewentualnie z pomocą dietetyka, pielęgniarki lub lekarza) może osiągnąć co najmniej tak istotny efekt terapeutyczny, jaki oferują nowoczesne technologie. Gdy obydwa czynniki – dieta i technologia – zostaną zastosowane razem, możemy liczyć na znakomity efekt synergistyczny.

Ponieważ każda terapia ma swoje słabe strony, ma ją również i odchudzanie. Krytycznym punktem jest tu konieczność systematyczności ze strony pacjenta.

Pora jednak, żeby – właśnie na podstawie badania LEGACY – stwierdzić wprost coś, czego wielu przedstawicieli świata medycznego nie odważyło się jednoznacznie wyrazić.

Po pierwsze: wskazówki dotyczące trybu życia są tak samo ważne jak przepisane leki lub zabiegi, ponieważ mogą przynieść co najmniej tak samo dużą korzyść. Zalecenie obniżenia masy ciała powinno być traktowane zatem jako „recepta na schudnięcie”, analogicznie do recept na leki.

Po drugie: anachronizmem w dzisiejszych czasach jest podejście, że to lekarz leczy pacjenta. Pacjenci umieją czytać, myśleć i mają dostęp do bardzo wielu danych. Lekarz jest doradcą – najczęściej nadrzędnym, ale jednak tylko jednym z dwóch (lub więcej) członków zespołu prowadzącego terapię. Drugim jest sam pacjent, który musi być świadomy, że to również od niego (w wielu przypadkach – przede wszystkim od niego) zależy sukces, czyli jego własny dobrostan. By taki sukces można było osiągnąć, pacjent musi zostać starannie poinformowany o celu poszczególnych działań, możliwych do osiągnięcia korzyściach oraz możliwych skutkach jego własnych zaniechań.

PS Dziękuję za komentarze dotyczące poprzedniego wpisu.
Pani zyta2003, Pan quazik – dziękuję szczególnie. Do tematu wrócimy.
Pani agatkam – gratuluję poezji publicystycznej. Wolę dyskusję w stylu renesansu niż tele-bezsensu.
Pan kaesjot – Łączy nas szacunek do Semmelweisa. Pozwolę sobie jednak zwrócić Pańską uwagę, że Semmelweis mówił cały czas to samo, dyskutując na jeden temat, Pan zaś jest łaskaw używać tego samego argumentu w dyskusji na różne tematy. To jednak różnica. Ostrzeżenie pozostaje w mocy.

Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_mobile
Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_desktop

Komentarze: 34

Dodaj komentarz »
  1. Panie doktorze, ostatni akapit, ten o anachronizmie opinii, że to tylko lekarz leczy pacjenta, to prawdziwa perełka – tego powinni uczyć na każdej akademii medycznej. Jeśli jestem chory, to zawsze sprawdzam, co na temat choroby mówi dr Internet. Im bardziej jestem chory, tym intensywniej sprawdzam. W internecie czytam też ulotki wszystkich lekarstw, jakie biorę. Czytam fora dyskusyjne, grupy samopomocy, polskie i angielskie, a jeśli znajdę – to i fachową literaturę medyczną. Na tej podstawie na swój sposób czasami *koryguję* terapię zleconą przez lekarza (np. proktolog 1. dał mi maść z hydrokortyzonem, to poszedłem do 2., wiedząc już, że powinien mi raczej wypisać maść na bazie nitrogliceryny lub blokerów kanału wapniowego, cokolwiek to znaczy, i faktycznie ta druga terapia szybko przyniosła efekty, jednak informację o potrzebie dość radykalnej zmiany diety plus konkretne porady uzyskałem dopiero w Internecie).
    Takich przykładów mógłbym podać wiele i odnośnie nie tylko mojej osoby. Internet to rewolucja także w medycynie – zarówno od strony lekarzy (dorobek światowej nauki na kliknięcie myszki), jak i pacjentów.

  2. Szanowny Gospodarzu – czy tym tekstem sam Pan nie potwierdza tezy głoszonej przez Waclaw1 i częściowo mnie, ze tam gdzie klasyczna medycyna nie daje rady skuteczna okazuje się odpowiednia dieta, która często jest niczym innym jak powrotem do tego, co jadali nasi przodkowie. Oni, niestety nie mieli tej wiedzy, którą my mamy dzisiaj lecz sama żywność, którą spożywali była o niebo zdrowsza.
    Ad rem – poruszony temat dotyczy mnie osobiście. Pierwszy „sercowy incydent” miałem ok. 30 lat temu. poczułem się słabo w pracy i kolega odwiózł mnie do szpitala. Tam zrobili mi EKG, coś wstrzyknęli dożylnie, po pewnym czasie powtórne EKG i decyzja – zostawić w szpitalu. Ale przy wpisie wyszło, ze nie jestem z „ich rejonu” zatem wysłano mnie do domu, z zaleceniem bym jutro zgłosił się do zakładowego lekarza.
    Lekarz zakładowy ( specjalista chirurg z tegoż szpitala ) obejrzał EKG, spytał na jakim stanowisku pracuje a potem stwierdził , ze to normalne dla ludzi na kierowniczych stanowiskach, przepisał propranolol i to wszystko – żadnych zaleceń co do dalszego postępowania. Potem kilkunastoletnia przerwa bez kontaktu z kardiologiem. Do rodzinnego – owszem chodziło się ale nic nie dostrzegł. Potem trafiłem do specjalisty kariologa ( sam, bez skierowania ). Zbadał , przepisał leki , zalecił wizytę kontrolną, kolejna porcja leków i koniec. Po paru latach pielęgniarka badająca mi ciśnienie stwierdziła, że mam nierówny rytm pracy serca. Słyszała to żona i już nie dała mi spokoju. Wróciłem do tego samego kardiologa – oczywiście nie pamiętał mnie ani nie chciało mu się szukać mojej dokumentacji sprzed paru lat. Zbadał mnie i kazał natychmiast udać się do najbliższego szpitala na SOR aby zrobiono mi elektrokardiowersję zalecając mówić mi , ze to „świeża sprawa”. Tam, po badaniach uznano , ze nie kwalifikuje się do natychmiastowego zabiegu. Trafiłem do kolejnego kardiologa a ten przepisał mi warfaryne, zalecił comiesięczne badania INR i stosownie do wyniku korygował dawkowanie. Dotarłem do trzeciego kardiologa. Gdy opowiedziałem mu swoją historię leczenia skwitował krótko – ” dobrze, ze panu szkody nie zrobili”
    Leczył mnie 3 lata, dwa razy miałem Holtera. Dopiero po ostatnim Holterze, gdy zażądałem wyników i opisu ” do ręki” napisał na nim „migotanie przedsionków”.
    Owszem – miło się z nim gadało o rożnych sprawach , tylko nie o mojej chorobie – co to jest, z czego to się bierze jak postępować poza braniem przepisowych leków.
    Poróżniła nas ocena statyn.
    Na koniec powiem jasno – ten krótki Pana tekst dał mi więcej niż kilkuletni kontakt z kardiologami.
    Niestety – zbyt wielu lekarzy hołduje zasadzie inż. K. – nauczyciela ze szkoły zawodowej, który zawsze powtarzał – ” na bdb to umie Pan Bóg, ja umiem na db a wy, osły możecie umieć jedynie na dst !”
    Czy teraz było „na temat” ?

  3. Gospodarz pisze;
    „wskazówki dotyczące trybu życia są tak samo ważne, jak przepisane leki, lub zabiegi, ponieważ mogą przynieść co najmniej tak samo dużą korzyść. Zalecenie obniżenia masy ciała powinno być traktowane zatem jako „recepta na schudnięcie”, analogicznie do recept na leki.”

    Wskazówki dotyczące trybu życia sa znacznie wazniejsze niz przypisane leki bo zapobigaja chorobom i wtedy leki sa wogole nie potrzebne.

    Ponad 20 lat temu odkrylem ksiazke; http://www.amazon.com/The-Carbohydrate-Addicts-Diet-Lifelong/dp/0451173392

    Napisana w absolutnie przekonywujacy sposob. Zastosowalem sie do wskazowek. Wyleczylem sie z nadcisnienia, nie biore lekow, nie chodze do lekarzy,… Polecilem te ksiazke znajomym,…osiagneli podobne rezultaty.

    Proste, skuteczne i nic nie kosztuje. Ale jest to zagrozeniem dla sluzb medycznych, lekarzy, szpitali i przychodni i dla producentow lekow. Dlatego w Polsce nie widac akcji zapobigawczych chorobom. A minister zdrowia (fachowec w swej dziedzinie) ale jak widac nie dorosl do obecnie pelnionej funkcji.

    W Polsce nalezy powrocic do tradycji obiadow domowych, porzucic dzikosc sprowadzona z zachodu, fast food, pol przygotowe potrawy, napoje tzw orzezwiajace,… i przerozne smiecie jak tzw dopalacze. Przywrocic czasy kiedy w stolowach szkolnych salatka byl normalna czescia potrawy. Brytania wchodzi na te droge, zamykaja fast foody w szkolach i okolicach szkol,.. proponuja 20% podatek na tzw soft drink,,… Proponuja podatek za cukier w zywnosci. A w Polsce niestety nawet sol przemyslowa, drogowa w zywnosci dla ludzi nie wzbudzila zainteresowania ministra zdrowia.

  4. Reklama
    Polityka_blog_komentarze_rec_mobile
    Polityka_blog_komentarze_rec_desktop
  5. Banalnie proste, brawo.

  6. Mam migotanie.
    Ablacja? Pomogła na niemal dwa lata. To, że teraz się migotanie nie utrwala to też chyba jej zasługa. Ale też znam przykład negatywny…
    Ze zrzuceniem wagi mam problemy — zalecenia diety mają jedną wadę, nie uwzględniają, że żyjemy z innymi ludźmi i trudno uniknąć ich wyborów kulinarnych…
    Natomiast pomaga mi ruch. Jogging potrafił nawet kilka razy przerwać epizod napadu migotania; ostatnio też wyraźnie zaczęły one występować rzadziej (nie wystąpił żaden od czterech miesięcy).

  7. axiom1 – nie wiesz przypadkiem, czy jest polskie tłumaczenie tej książki ?

  8. @kaesjot
    Nie wiem czy jest polskie tlumaczenie tej ksiazki. Jednakze na ten temat jest juz duzo publikacji i na pewno sa polskie odpowiedniki. Zapytaj sie lekarza dietyka, na pewno cos poleci.

  9. Tez uwazam, ze indeks masy ciala, utrzymywanie sprawnosci fizycznej, stosowna dieta jest wielce korzystna, ale niestety jest tez czynnik genetyczny. Znam czlowieka, ktory spelnia wszystkie powyzsze czynniki i to nie dlatego, ze sie przestraszyl w pewnym momencie zycia i zaczal dbac o siebie. zawsze byl amkthywny, skromnie jedzacy, wysoki, szczuply. Nawet nigdy nie palil, no niestety tez nie pil, a ta lampka wina bylaby wskazana, ale nie lubi. I wlasnie juz od kilku lat jest na lekach z powodu tego rodzaju niedomagan sercowych, chociaz jeszcze nie jest stary.

  10. zyta2003
    24 lipca o godz. 13:03 30297
    Przeciez powiedziano tu i we wpisach pod poprzednimi tematami. DOBRA DIETA ZAPOBIEGA OKOLO 80% CHOROB.

    Is that clear ?

    Jestes przykaldem typowego polskiego awantunictwa. Nie przeczyta do konca, nie zrozumie,.. ale wyciaga maly watek aby podwazac znacznie wieksza calosc.

    You should be ashamed of yourself !

  11. „Migotanie przedsionków to niemiarowa praca komór serca, wynikająca z bardzo szybkiej, chaotycznej czynności jego przedsionków. ”
    Absolutnie się nie zgadzam z tajką definicją AF.
    Migotanie przedsionków to nieuporządkowane, szybkie drgania przedsionków.
    Zazwyczaj rzeczwiście skutkują one arrhytmia completa (mówią, że jak nie wiadomo, co jest na EKG, to jest to AF), ale niekoniecznie. Przy współistnieniu całkowitego bloku nie będzie niemiarowości, tylko miarowa bradykardia.

  12. @qazik
    Przecież uczą – na etyce (tzw. autonomia). Tylko że mało kto uważa na tych zajęciach.

    A blokery kanału wapniowego to leki, które wływają na otwork, którymi wapń przepływa sobie przez błony w komórkach

  13. @Axiom, nie rozsmieszaj mnie i wyluzuj, bo nic nie pomoze na twoje znerwicowane serduszko.

  14. Oprócz utrzymania odpowiedniej masy ciała i ćwiczeń, wydaje mi sie, że duży wpływ na kondycję naszej pompki ma charakter człowieka.
    Osoba nienawistna, zgryźliwa, pesymista, szybciej dorobi się choroby serca, niż osoba pogodna, życzliwa innym.
    Mam tak przykład w rodzinie, osoba ta mimo że nie spożywa cukru, tłuszczu, soli, przypraw, ale nienawidzi całego świata, ma stwierdzone migotanie komór.
    Może to wyjątek, a może coś w tym jest.

  15. @andrzej52
    Nie chcę Cię martwić, ale z migotaniem komór to się umiera po około 4 minutach. Coś pokręciłeś 🙂

  16. mpn
    25 lipca o godz. 5:47 30304
    przepraszam, coś mi se z tego upału pomyliło, oczywiście przedsionków.

  17. A może kondycja pompki ma wpływ na charakter człowieka?
    Dobrze dotleniony i odżywiony organizm, a szczególnie mózg, ma wpływ na nasze postrzeganie świata.
    Mój przyjaciel (zawsze szczupły, a ostatnio raczej z niedowagą) ma od paru lat problemy z migotaniem, raz do tego stopnia, że musiano mu kurarą zatrzymać serce zupełnie i na nowo „wystartować”.
    Jest człowiekiem niesłychanie życzliwym, troskliwym, ale i trochę cholerycznym, szczególnie w dyskusjach politycznych łatwo się denerwuje.
    Ponadto pali (niewiele, ale nie przestaje) i pije wino, najchętniej jednak białe. Jest naukowcem, profesorem, wkrótce emerytowanym.
    Jego rodzice są bardzo wiekowi, po dziewięćdziesiątce, ale w niezłej kondycji…

  18. W 2014 rezim wydal 2026 zl na ochrone zdrowia na przecietnego polaka. To jest 78 mld zl. To jest 3.5 razy wiecej niz na wojsko.
    Na zdrowie rowniez placa obywatele bezposrednio z wlasnej kieszeni. Plus oczywiscie Polska notuje duze straty ekonomiczne (warte oszacowania) z powodu niezwykle wyskiej chorobliwosci polakow

    Ochrona zdrowia (obok dofinasowywania zus) jest najwiekszym wydatkiem budzetowym.

    Jest wiec nie do zrozumienia dlaczego w Polsce nie widac zadnych aktywnosci rezimu w celu zapobiegania chorobom. Nie potrafe tego zrozumiec.

    Zakladajac ze styl zycia i dieta zmniejsza chorobliwosc o 50% (eksperci sugeruja ze nawet 80%) reprezentuje to setki mld zl oszczednosci. Plus co najwazniejsze samopoczucie milionow zdrowych ludzi co nie ma nawet ceny.

    Kazdy z ministorw zdrowia ostanich 25 lat byl po prostu dupkiem. Taka jest zalosna prawda. Obecnego ministra za wczesnie sadzic ale jak do tej pory nic nie wskazuje ze bedzie on pozytywnym wyjatkiem. Jak datad nie pokazal on ani strategii ochrony zdrowia ani nie oszacowal obecnej sytuacj zdrowia polakow.

    http://www.for.org.pl/pl/Rachunek-od-panstwa-za-wydatki-w-roku-2014

  19. @andrzej52
    To teraz trzeba spytać, czy przetrwałe, czy utrwalone. To dobre pytanie do uwalania studentów 🙂

  20. Mizerny jest ten minister Zembala.

    Pojechal do szpital i poklocil sie z ordynatorem ! Innym razem wplatal sie strajk pielegniarek,…. To jest zalosne. Widac brak zdolnosci przywodczych.

    To tak jakby z dozorcy zrobic dyrektora i dyrektor ciagle by spadzal czas na otwieraniu dzwi i sprzataniu wokol posesji.

    Rowniez widac ze rezim lekarza pediatry nie postawil mu zadnych zadan do wykonania. On po prostu ma byc zeby byl. Do wyborow.

  21. @axiom1
    A kiedy był jakiś minister zdrowia, który naprawił ten chory system?

  22. Dwie sprawy bieżące z mediów.
    1. Protestujące pielęgniarki.
    Ministerstwo proponuje podwyżki : teraz 300,-PLN za rok kolejne 300,-PLN.
    Solidarność żąda 1500,-PLN od teraz.
    Czy nie jest absurdem ekonomicznym żądanie podwyżki o 70-80% ? . Jaką firmę na to stać ?.
    To są kwoty płacy zasadniczej, do których dojdą dodatki liczone procentowo od płacy.
    Czy adresatem roszczeń płacowych powinien być minister ? Czy może właściciel, czyli samorząd, spółka itp.
    2. Czy prace szpitala powinien organizować minister/premier, czy jest od tego dyrektor i właściciel ?.

  23. @andrzej52
    No jest to absurd.
    I dyrektor.

  24. andrzej52
    28 lipca o godz. 19:49 30312

    To nie jest absurdem. Polska juz jest 11 lat w Uni. Rynek unijny jest wspolny.
    Wytlumacz dlaczego np w Begii gdzie koszty pracy sa siedmiokrotnie wyzsze bezrobocie jest o 2.5% nizsze niz w Polsce ??? (bezrobocie; Belgia 8.0%, Polska 10.30%) i ciagle jeszcze po 2004 2.5 mln polakow wyemigrowalo.

    Pielegniarka w Brytanii zarabia nawet 900 zl dzinnie. Ile w Polsce ?

    To jest tragedia ! To cena za nie-rzady ostatnich 25 lat. Na najwyzszych stnowiskach publicznych nie ma wymogow kwalifikacyjnych. Kazdy pies i kot i nawet historyk i lekarz pediatra moga byc premierami, prezydentami, ministrami,… a 38 mln ludzi za ich glupote placi.

  25. „Pielegniarka w Brytanii zarabia nawet 900 zl dzinnie. Ile w Polsce ?”
    Jakie są koszty życia w UK, a jakie w Polsce ?

  26. @andrzej52
    Koszty zycia na zachodzie sa wyzsze (generalnie) Jednakze Polska i Zachod maja wspolny rynek. To znaczy ze zarobki polskich firm sa znacznie wyzsze z powodu niskich kosztow pracy w Polsce. Ale pracownicy nie maja z tego benefitu. Mozliwe jest ze polski biznes nie posiada umiejetnosci by zarabiac na tym wspolnym unijnym rynku. Ale za to pracownicy nie powinni cierpiec i akceptowac niewolnicze pensje. Dlatego tez podwyzki o nawet 1500 zl (miesiecznie rozumiem) powinny byc realne. Pracownicy nie powinni cierpiec z powodu nie umiejetnoscci operowania na wspolnym rynku przez menadzerie i ich partyjny nazdor.

  27. axiom1 – nie myśl, że polska firma wykonująca coś dla f-my niemieckiej dostanie za to tyle samo, ile dostałaby robiąca to inna f-ma niemiecka.. Jeśli oferta Polaków nie jest 2 – 3 razy niższa od oferty niemieckiej to nie ma co liczyć na zlecenie.
    Andrzej52 coś na ten temat wie – on dostaje za swe wyroby mniej, więcej tyle. ile płaci niemiecki konsument tyle, że on płaci w EUR a Andrzej52 dostaje w PLN.
    A na rynku polskim przedsiębiorca dostaje za swe produkty tyle na ile stać polskiego konsumenta a to jest pochodna jego zarobków i kółko się zamyka .

  28. Kaesjot, obcy wchodza do Polski, zakladaja fabryczki, produkuja swoje produkty i sprzedaja na runku unijnym. Dlaczego polski biznesman tego nie potrafi u siebie, we wlasnym kraju ? Produkowac w Polsce i sprzedawac na rynku Uni.

    Przyklad ktory podajesz wskazuje ze ze jak polski biznesman sie widzi w roli slugusa dla obcych to nie zarabia. Tak jest, to prawda.

  29. Panowie, pomyliliście blogi.
    Kaesjot, jeśli chcesz na mój temat podyskutować, zapraszam na : tischlerei.ag@onet.eu
    Znamy se tak dlugo, że rozpoznam Ciebie.

  30. Andrzej52 – masz rację – to nie są tematy na ten blog ale sam widzisz, ze wszystko kreci się wokół gospodarki. Ale widzisz – stress związany z prowadzeniem działalności gospodarczej też może być przyczyna migotania przedsionków i już jesteśmy w temacie.

  31. Coś w tym jest. Z problemem borykam się od 8 lat mając w chwili obecnej 37 lat.
    Miałem spokój od dłuższego czasu czyli około 6 miesięcy. Niestety przytyłem w ostatnich miesiącach jakieś 10kg i teraz cyklicznie od dwóch tygodni, codziennie około godziny 23:00 wybudza mnie epizod, który trwa jakieś 15 minut. Przechodzi samoistnie. W dzień nigdy mnie nie dopadło migotanie. Waga to jedno a chora głowa to drugie. Tak mi się wydaje. Dziwi mnie ta cykliczność o stałych porach.

  32. Czyli jest nadzieja. Arcyciekawy blog, od zaraz odstawiam węglowodany i ograniczam tłuszcz.

  33. nedwed, u mnie zaczyna się też w poz. leżącej, jakby od żołądka, może jesz krótko przed spaniem lub coś pęczącego. No i samo jedzenie laktoza, gluten, kazeina u mnie są wykluczone, bo od razu migotanie i szpital.

  34. Bardzo mi się podoba blog. Na temat migotania przedsionków na które cierpię dowiedziałem się wiele interesujących informacji, których w sieci nie znalazłem wcześniej. Pozdrawiam