Kryzys lekowy: porażająco proste przyczyny, koszmarne następstwa

15 lipca 2019
Stefan Karczmarewicz

Dlaczego Dobra Zmiana tak zdawkowo mówi o przyczynach kryzysu lekowego? Bo musiałaby przyznać, że jest współsprawcą tej sytuacji, której potencjalne następstwa dla ogromnej części społeczeństwa mogą być dramatyczne.

Leków nie ma – to już zauważyli prawie wszyscy, którzy cierpią na przewlekłe choroby, wymagające systematycznej farmakoterapii. Problem dotyka większości społeczeństwa, bo oprócz osób chorych dotknięte nim są, z oczywistych przyczyn, ich rodziny.

Choroby przewlekłe z medycznego punktu widzenia wymagają przede wszystkim systematyczności – od pacjenta i lekarza. Trzeba pilnować stylu życia (np. diety czy odpowiedniej aktywności fizycznej) oraz rzetelnie przyjmować leki. Nagrodą za ten nieco męczący na dłuższą metę reżim jest długoletnie życie w dobrym stanie funkcjonalnym. Czyli – przekładając zawodowy żargon na język ludzki – w dobrej formie.

Jest to niewątpliwe osiągnięcie współczesnej medycyny, a zwłaszcza farmakoterapii. Dzięki temu można żyć przez długie lata i cieszyć się życiem mimo takich potencjalnie ciężko okaleczających chorób jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Bo mamy nie tylko leki „na chorobę”, ale możemy „skroić na miarę” farmakoterapię w zależności od cech pacjenta. Na przykład: na tę samą chorobę inaczej leczy się czasem kobiety i mężczyzn, inaczej osoby rasy kaukaskiej (czyli tzw. białej) i Afroamerykanów, inaczej osoby z otyłością i te z prawidłową masą ciała etc. Jedne leki pozwalają na bezpieczniejsze leczenie, gdy pacjent ma dodatkowo problemy z nerkami, a inne – gdy ma problem z wątrobą. Bo mamy do dyspozycji mnóstwo różnych substancji, które sprawiają, że lekarz może cierpliwie dobrać odpowiedni „fason farmakoterapii” dla chorej osoby. Albo – to porównanie będzie w opisywanym kontekście trafniejsze – wybrać ze skrzynki narzędziowej najbardziej odpowiednie w danej sytuacji narzędzie.

Kryzys lekowy trafił w ten czuły punkt. No bo jeżeli nie ma leków, to nie każdego można leczyć tak samo skutecznie. Można opowiadać urocze banialuki, że „leki na chorobę X przecież są”. Tak jak Pani Farmaceutka, o której opowiedziano mi, że poradziła pacjentce, żeby poszła do lekarza, by ten „zmienił jej terapię”. No bo leki „na chorobę” jakoś się znajdą.

Pojęcie leków „na chorobę” przestało istnieć w połowie ubiegłego wieku. Już podczas moich studiów (a było to naprawdę dawno temu) uczono mnie, że nie ma leków „na chorobę”, a są jedynie leki, których mechanizmy działania pozwalają skutecznie zastosować je u konkretnie zdefiniowanych pacjentów w konkretnych stanach chorobowych. Dlatego opinie w rodzaju tej, którą wyraziła Pani Farmaceutka, balansują na pograniczu zbrodniczej głupoty. Dlaczego tak ostro?

Bo tak jak możemy latami skutecznie leczyć wiele poważnych chorób przewlekłych, tak zaniechanie efektywnej farmakoterapii może (a właściwie prawie musi) prowadzić do szybkiego pojawienia się powikłań, przed którymi owe leki osobę chorą osłaniały. Oczywistym następstwem jest pogorszenie stanu zdrowia, a więc komfortu życia. Kolejnym – przedwczesna śmierć. Nie wchodzę tu w szczegóły, bo nie chodzi mi o to, żeby epatować Państwa dramatami. Próbuję tylko przedstawić prosty model, który pozwoli zrozumieć sytuację.

Tak przy okazji – powyższe rozważania nie dotyczą chorych onkologicznych. W ich przypadku po prostu nie chcę myśleć o konsekwencjach braku leków, które stanowią dla nich szansę.

O ile następstwa kryzysu lekowego są tyleż drastyczne, co oczywiste, o tyle jego przyczyny stanowią temat naprawdę interesujący. Mamy tu dwie grupy czynników przyczynowych: globalne i lokalne.

O globalnych pisałem już trochę we wpisie dotyczącym kwestii leków generycznych, do przeczytania którego zachęcam. W przypadku leków oryginalnych punkt wyjścia jest podobny. Z jednej strony koszty opracowania nowego leku, aż do etapu, gdy może on zostać wprowadzony na rynek, są niezmiernie wysokie. Z drugiej – ochrona patentowa leków oryginalnych jest śmiesznie krótka, w porównaniu np. do piosenek. Z trzeciej – rządzący tym światem potrzebują spektakularnych akcji, żeby obniżyć koszty opieki medycznej, a najprostszą z nich jest presja cenowa na producentów.

Producenci próbują zatem „optymalizować koszty” (chyba najbardziej odarte z pierwotnego znaczenia pojęcie w codziennej praktyce biznesowej), np. znajdując tańszych podwykonawców. W Chinach, Indiach czy gdziekolwiek. „Tani” oznacza zazwyczaj: gorzej przygotowany na różne nieprzyjemne wydarzenia. Gdy coś takiego się wydarzy, fabryka staje i mamy kryzys.

Tu mam dla Państwa dobrą wiadomość. Wiele wskazuje na to, że skoro wszyscy są zainteresowani przywróceniem produkcji, to w możliwie niedługim czasie fabryka (ta lub inna) rozpocznie ją ponownie. Czyli w skali globalnej będziemy mieli spokój, chociaż generyki będą nadal wytwarzane w bardzo specyficznym systemie, więc całe ich partie będą okresowo wycofywane z rynków przez instytucje odpowiedzialne za kontrolę jakości leków i bezpieczeństwo pacjentów w danym kraju.

Znacznie ciekawiej wygląda nasza krajowa kaskada czynników przyczynowych kryzysu lekowego. Naprawdę możemy nie mieć kompleksów. Punkt wyjścia jest i tu bardzo prosty.

Władza nie ma pieniędzy na opiekę zdrowotną, bo musi mieć na rozdawnictwo, żeby kupić głosy. Wymusza zatem obniżenie cen leków. Wobec tego są one w Polsce znacznie tańsze niż w wielu innych krajach. Leki są sprowadzane od producentów przez importerów do Polski, po czym reeksportowane z zyskiem gdzieś dalej. Podkreślam: to nie jest przemyt, to jawnie prowadzony handel, od którego państwo ma wpływy podatkowe, a popularny weteran ruchów niepodległościowych, znany jako PPM (Power Point Mateuszek), może wykazać dobre wyniki naszego eksportu. Może to właśnie, a nie nieudolność państwa, leży u podstaw nieskuteczności ograniczania reeksportu leków. Zresztą takich dualizmów jest więcej.

W grudniu 2015 r. ówczesny wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda miał powiedzieć, że jedynym skutecznym sposobem przeciwdziałania wywozowi leków jest podwyższanie cen urzędowych do poziomu obowiązującego w sąsiednich państwach (przytaczam za redaktor Małgorzatą Solecką, portal Mp.pl, wpis z 12 lipca). Czyli dopóki cen leków Dobra Zmiana nie podwyższy, to wywóz będzie. Jest to o tyle interesujące, że tenże sam Krzysztof Łanda jednocześnie dowodził ekipą, która z importerami leków rozmawiała w stylu: „albo ceny schodzą do poziomu podłogi w piwnicy, albo lek wypada z rynku” (opowiedziały mi o tym osoby, które o owych negocjacjach wiedzą dużo, a których nazwisk niestety zapomniałem, bo to i wiek mam zaawansowany, panie dzieju, i pamięć w ogóle nie ta).

No to ceny zsunęły się posłusznie na podłogę. Za wiedzą i zgodą sterników Dobrej Zmiany. Reeksport leków stał się zatem bardzo opłacalny. W efekcie mamy kryzys, który zażegnać będzie znacznie trudniej niż w innych krajach. Niezależnie bowiem od pewnego rozdwojenia jaźni, które można zaobserwować u ekswiceministra Łandy, nie sposób nie zgodzić się z jego opinią, że jedyne, co można zrobić, to podwyższyć ceny leków (o jego niektórych innych pomysłach pisałem tu). Tyle że wtedy zwiększą się środki, które Dobra Zmiana będzie musiała dołożyć do refundacji leków, a to będzie bardzo trudne, bo Jego Miłomściwość i wesoła drużyna PiS naobiecywali to, co Państwo wiecie, że naobiecywali.

Oczywiście, można wprowadzić jeszcze bardziej restrykcyjne regulacje dotyczące handlu lekami, może kogoś zamknąć (Komisarzowi Sprawiedliwości znalezienie odpowiedniego paragrafu dla odpowiedniego człowieka zajmie najwyżej kwadrans), ale to sprawy nie rozwiąże. Część importerów zwinie interes, a część znajdzie słabości szczelnego teoretycznie systemu, pozwalające im na dalszą działalność – i leków nadal nie będzie.

Dobra Zmiana wie, że nie ma pomysłu na rozwiązanie problemu, który nie naruszyłby zdolności wywiązania się z zaciągniętych w przeszłości i przewidywanych zobowiązań wobec politycznej klienteli. Szuka zatem rozwiązań zastępczych, a ich jakość może być świetną miarą bezradności lub – być może – wręcz paniki. Znakomitym przykładem jest tu uruchomienie infolinii lekowej przez Ministerstwo Zdrowia. W sytuacji gdy nie ma podstawowych, a więc powszechnie stosowanych leków, jakich komunikatów można spodziewać się po uzyskaniu połączenia? Może barejowskiego odpowiednika: „nie mamy pańskiego płaszcza i co nam pan zrobi?”, a może rad w stylu: „proszę wziąć pod uwagę, że dieta i spacery też mogą pani pomóc”? Dyskretnego kierowania uwagi chorych w stronę medycyny alternatywnej? Nie wiem. Swoją drogą współczuję pracownikom infolinii. Powinni od razu otrzymać wsparcie psychologiczne.

Jedno jest pewne: nagłaśnianie ważnego problemu, bez jednoczesnego wdrożenia skutecznych środków zaradczych, z pewnością może wywołać panikę. No bo skoro jest tak źle, to trzeba robić zapasy. Biegiem do aptek! Wzrośnie deficyt leków, ale prawdopodobnie również ich marnotrawstwo, bo wiadomo od dawna, że leki kupowane „na zapas” często osiągają kres okresu ważności, zanim jeszcze pudełka z nimi zostały otwarte. Czarny rynek lekowy? Niewykluczone. Pokątne sprzedawanie fałszywek jako leków? Też niewykluczone.

Czytałem również wypowiedzi aktywistów Dobrej Zmiany o „popieraniu krajowych producentów”. Brzmi ładnie, ale to szalbierstwo. Jakich „krajowych producentów”? Oni prowadzą końcowe etapy produkcji, bo substancje czynne powstają daleko stąd. Fabryki leków z prawdziwego zdarzenia to ogromne inwestycje. Przy tym czasochłonne. A własne syntezy leków? Toż to niewyobrażalne koszty. No i znowu – czas, którego nie mamy. Równie poważnie brzmi bełkot o interwencyjnych zakupach leków.

Co dalej? Na horyzoncie widać kłopoty. Produkcja brakujących obecnie leków zostanie wznowiona, co nieco poprawi sytuację. Jednak prawdziwe, systemowe rozwiązania są kosztowne – przynajmniej na początku. Tymczasem Jego Miłomściwość najwyraźniej postanowił zagrać ochroną zdrowia w święcone (czyli poświęcić ją dla dobra sprawy), a milionom chorych pacjentów wytłumaczyć, że po pierwsze, nie ma problemu, po drugie, jeśli jest, to nie wiadomo, skąd się wziął, a po trzecie, jeżeli wiadomo, to jest to wina lewaków – tych z Unii i tych krajowych. Kur-wizja ładnie to sprzeda i będzie po sprawie.

Bardzo ważne, jak zachowa się w tej sytuacji opozycja. Ma świetną okazję do sformułowania prostych, systemowych koncepcji, niebędących czczymi ogólnikami i do wpisania ich do programu.

Podsumowując: istnieją poważne poszlaki, że Dobra Zmiana świadomie zaniechała przeciwdziałania kryzysowi lekowemu. Jej kierownictwo z pewnością zdawało sobie sprawę z ryzyka inwalidztwa lub przedwczesnej śmierci wielu ludzi w następstwie utraty dostępu do niezbędnych leków. Ogromną rolę ma tu do odegrania opozycja: zaproponować rozwiązania systemowe. Powinna też z całą mocą na tym właśnie przykładzie uświadomić wszystkim obywatelom, jak dalece są oni dla Dobrej Zmiany jedynie żetonami w kasynie, w którym Jego Miłomsciwość gra o władzę.