Co trzeba by było zmienić w systemie opieki zdrowotnej? Odpowiedzi na kilka komentarzy i jedno expose

8 października 2014
Stefan Karczmarewicz

Fragment exposé Pani Premier dotyczący systemu opieki zdrowotnej pozostawił wrażenie, że nastąpiła zaplanowana rezygnacja z głębszej jego ewolucji, czego można się było obawiać już po ogłoszeniu, że Bartosz Arłukowicz pozostanie Ministrem Zdrowia.

Ponieważ komentarze do poprzedniego wpisu dotyczyły w dużej mierze mechanizmów decydujących o kształcie systemu opieki zdrowotnej oraz możliwości jego naprawy, nasza dyskusja będzie dosyć blisko dotyczyła treści zawartych w exposé. Jeszcze bardziej zaś – tego, co Pani Premier była łaskawa pominąć, chociaż nie zawsze musiała.

Pan Profesor Jan Hartman: „Dziękuję za tę setkę, chętnie wypiję drugą. Myślę, że sprawa jest bardziej złożona. Nie o to chodzi, że BA jest marnym ministrem. Chodzi o to, że Rzeczpospolita Polska tak naprawdę nie ma ministerstwa zdrowia. Resor nie znajduje się pod kontrolą państwa, lecz medycznych książąt i baronów. To jest rozbicie dzielnicowe, a król, czyli minister zdrowia, ma funkcję jedynie tytularną. Bartosz bez Ziemi”.

Bardzo dziękuję za życzliwość. Absolutnie zgadzam się z Panem, że Bartosz bez Ziemi rzeczywiście niewiele może, bo ministerstwa zdrowia – w sensie funkcji, jakie powinno ono spełniać – praktycznie nie mamy. Ośrodków decydujących o jakości (że tak zażartuję) systemu opieki zdrowotnej mamy nazbyt wiele. Nie zgodzę się, że jest to wyłącznie kwestia wszechwładzy „medycznych książąt i baronów”. Wszechwładza NFZ jest równie straszna. Ale nie tylko tych ośrodków. Pani Premier była władna, by pośród swoich niewątpliwie ambitnych planów uwzględnić regulacje służące powrotowi ku normalności. Wyobrażam sobie kilka takich ruchów:

NFZ – powinien podlegać merytorycznie ministerstwu zdrowia i być zobowiązany do uwzględnienia opinii Konsultantów Krajowych (o których poniżej). W szczególności powinno się zaniechać praktyki limitowania leczenia chorób prowadzących do inwalidztwa lub skracających życie, przez co nazbyt często przysparza się chorym cierpień uzasadnionych wyłącznie enefzetozą.

Niedopuszczalne jest nieuwzględnianie w refundacji metod diagnostycznych lub terapeutycznych, stwarzających istotną szansę (w realnej medycynie nie istnieje pojęcie „pewność”) na przedłużenie życia chorych lub zapobieżenie istotnemu inwalidztwu. Oczywiście jeżeli ta szansa jest odpowiednio udokumentowana wiarygodnymi danymi. Metody takie można znaleźć w ogólnoeuropejskich lub „międzykontynentalnych” wytycznych postępowania dla poszczególnych jednostek chorobowych.

Respektowanie fachowych wytycznych, zwłaszcza klasy I i IIa (czyli bardzo mocnych lub mocnych wskazań), powinno być obowiązkiem NFZ, gdy w grę wchodzi przedłużenie życia lub uchronienie przed znacznym inwalidztwem.

Konsultanci Krajowi i Konsultanci Wojewódzcy – instytucje te powinny być przekształcone w 3-5 osobowe ciała kolegialne. Miałem to szczęście, że w wolnej Polsce konsultanci w mojej specjalności, z którymi miałem do czynienia, byli kompetentnymi fachowcami. Wiem jednak, że w innych specjalizacjach nie bywa tak różowo. Nazbyt często w decyzjach Konsultantów widać gołym okiem wyraźny konflikt interesów – pomiędzy pełnioną funkcją publiczną a kierowanym przez siebie oddziałem lub kliniką (czyli też funkcją publiczną). Jeżeli ludzie z jednego województwa jeżdżą na drugi koniec Polski, żeby robić specjalizację, bo w ich własnym nie ma miejsc, to sytuacja jest chora. O przydziale miejsc specjalizacyjnych decyduje Konsultant Wojewódzki. Jeżeli niektóre procedury w obrębie danej specjalizacji są rozwijane, a drugie wręcz przeciwnie, to można martwić się sposobem funkcjonowania Konsultanta Krajowego. W Radzie Konsultantów będzie musiała panować, siłą rzeczy, pewna dynamiczna równowaga i niektóre numery – mam nadzieję – nie przejdą.

Nepotyzm – a raczej jego zakaz. Powinien być surowo egzekwowany. Jest w pewnym mieście pewna klinika uniwersytecka, gdzie obecny szef jest synem poprzedniego, a wszystko wskazuje na to, że kolejny będzie nazywał się tak samo, jak obecny, i zbieżność nazwisk nie będzie przypadkowa. Podaję dla ułatwienia, że znam więcej tego rodzaju przykładów z publicznej służby zdrowia. Podkreślam: publicznej, bo uważam, że w niepublicznej to właściciel może zadecydować, czy tego rodzaju sytuacja jest dla niego do przyjęcia. Jeżeli tak, to nie ma problemu. Jego biznes, jego sprawa.

Izby Lekarskie – przynależność do nich powinna przestać być obowiązkowa, a część ich funkcji powinno na powrót przejąć ministerstwo. Izby Lekarskie w swoim założeniu są bardzo potrzebne, ale monopol zdecydowanie zaszkodził jakości pełnionej przez nie misji. Nazbyt często prominentni funkcjonariusze Izb w swoich wypowiedziach stawiali lekarza w roli pana i władcy życia pacjenta, a nie jego partnera w leczeniu. Pan Prezes posunął się wręcz do tego, że zażądał zakazu krytykowania lekarzy na forach internetowych dla pacjentów. Tak jest, lekarze w ogóle, a Izby Lekarskie w szczególności, nie mogą podlegać krytyce. Tak samo jak niegdyś Masy Pracujące i stojąca na ich czele Przewodnia Siła Narodu. Cóż, każdy ma taki wzorzec, na jaki go stać, ale paradoksalnie większość prominentów z Izb prezentuje poglądy zdecydowanie konserwatywne, a niektórzy mają na koncie niepomijalne zasługi w walce o demokratyczną Polskę. „Czas wszystko zmienia” – jak śpiewał Dylan (tłumaczony przez Wojciecha Młynarskiego) i dzisiaj Izby żyją we własnym świecie, nie służąc dobrze ani lekarzom, ani pacjentom, będącym przecież racją bytu tychże lekarzy.

Pani Jaruta: „Panie Doktorze! Tym razem nie zgadzam się z Panem. To jest rząd z ograniczoną perspektywą czasową, rząd, który ma stabilizować kraj i wzmocnić partię przed wyborami, jakie czekają. Od mieszania w szklance herbata nie robi się słodsza, a ze stanowiskiem MZ na miarę marzeń i potrzeb nie poradzi sobie nikt w istniejącej sytuacji. Instytucje MSZ są fatalnie zorganizowane i zarządzane – od resortu poczynając. Ten resort jest w stanie wchłonąć (i w dużej mierze zmarnować) każde pieniądze.

A w rzeczywistości nie jest tak źle. Jak zawsze i wszędzie o wszystkim decydują ludzie. Miałam ostatnio okazję posłuchać bardzo dobrych opinii (o szpitalu przy ul. Szwajcarskiej w Poznaniu i o oddziale okulistycznym w szpitalu klinicznym) – rację miał Lenin – o wszystkim decydują kadry”.

Szanowna Pani Jaruto, z kolei ja pozwolę sobie nie zgodzić się z Panią. Rząd krótkiej perspektywy? Może i rząd tak, ale plany – zdecydowanie długofalowe. Oprócz opieki zdrowotnej, do problemów której Pani Premier podeszła z pewną nieśmiałością. A przecież – tak jak w innych dziedzinach – można było nakreślić plan strategiczny i rozpocząć pierwsze etapy jego realizacji. Że tylko pierwsze? Cóż, jak powiedział pewien Amerykanin: „Odrobina działania jest lepsza niż tony abstrakcji”.

Dlatego też nie potrzeba w ministerstwie zdrowia cudotwórcy. Trzeba nam sprawnego i przede wszystkim zdecydowanego administratora, a nie mistrza świata w autokreacji. Kilka przykładowych kierunków zmian opisałem powyżej, dorzucę jeszcze trzy – ważne z punktu widzenia problemu dostępności opieki zdrowotnej, a zwłaszcza kolejek. Poza pierwszą z nich żadna nie wymaga dodatkowych nakładów, a ta pierwsza jest inwestycją, pozwalającą uniknąć w nieodległej przyszłości istotnych kosztów, nie tylko finansowych:

Pielęgniarki – za chwilę ich zabraknie. Czy naprawdę taniej będzie sprowadzać je z zagranicy? Nowych w Polsce właściwie się nie kształci. Pielęgniarka powinna bowiem być inteligentna, a trzeba mieć spory defekt mentalny, by mając możliwość dokonania mniej idiotycznego wyboru, zdecydować się na tak ciężką i tak odpowiedzialną pracę za takie wynagrodzenie i na takich warunkach.

Im dłużej będziemy udawać, że nie ma problemu, z tym większymi problemami zderzą się pacjenci. Trzeba zacząć podejmować decyzje dzisiaj, bo i tak upłynie dobrych kilka lat, zanim zobaczymy jakiekolwiek pozytywne efekty. Rozpocząć trzeba od opracowania systemu umożliwiającego przyznanie pielęgniarkom wyższych uprawnień i stworzenia szansy wyższych zarobków. Prestiż zawodowy i szansa na godziwe życie mogą sprawić, że ponowne otwarcie pozamykanych szkół pielęgniarskich będzie miało sens.

Metody monitorowania stanu pacjenta przy użyciu internetu powinny być uznaną i refundowaną metodą, oszczędzającą niektórym pacjentom niepotrzebnych wizyt u lekarza, a z drugiej strony – przyspieszającą konsultacje doraźne w przypadku, gdy coś zaczyna funkcjonować gorzej. Zasada: „chory nie był w gabinecie – nie było badania”, jest szkodliwym anachronizmem. Telemedycyna jest już uznaną częścią medycznej rzeczywistości w wielu krajach, a u nas wciąż pozostaje ciekawostką, ponieważ ani ministerstwo zdrowia, ani NFZ nie są w stanie jej pojąć.

Częściowa odpłatność procedur – jeżeli limity wykonywania procedur muszą istnieć (a obawiam się, że tak), to jednostka mająca kontrakt z NFZ po wyczerpaniu limitu na daną procedurę powinna móc, do czasu uzyskania limitu na kolejną pulę procedur, wykonać ją odpłatnie u pacjentów zgłaszających taka wolę. Pisałem już o tym w przeszłości, ale upieram się, że rozwiązanie mogłoby pomóc i pacjentom w kolejkach, i placówkom opieki zdrowotnej związanym kontraktami z NFZ.

Oczywiście wszystkie powyższe pomysły są tylko wynikiem dumań amatora, jeżeli jednak prosty leśny doktor może wymyślić kilka, to odpowiedni sztab fachowców mógłby podsunąć Pani Premier coś, co uczyniłoby istotną ewolucję systemu opieki zdrowotnej możliwą w wyobrażalnej przyszłości. Gdyby tylko Pani Premier chciała…

PS Pan fenek: nie mam pojęcia, jak środowisko lekarskie oceniało Panią Ewę Kopacz na stanowisku ministra zdrowia, bo jestem zdecydowanym przeciwnikiem pojęcia zbiorowego poglądu.