Covid-19 w Polsce: co nam zagraża, a co sprzyja? Zwięzły raport z pola bitwy (i trochę rad praktycznych)

21 marca 2020
Stefan Karczmarewicz

Dwie kwestie, raczej bezdyskusyjne, stanowią kontekst dla poniższych odpowiedzi na zawarte w tytule pytania. Po pierwsze, głównym problemem Covid-19 nie jest śmiertelność, lecz zakaźność. Po drugie, to właśnie ona prowadzi do załamania się systemu opieki zdrowotnej i wtórnego przyrostu zgonów, również z przyczyn pozainfekcyjnych.

Co nam zagraża?

1. Niedobór personelu medycznego. Jego trzy podstawowe przyczyny są bardzo proste. Po pierwsze: zakażenia. Wydają się na szczęście relatywnie rzadkie, ale nie musi to być prawdą. Specyficzna polityka testowania stosowana przez państwo może istotnie zaniżać rzeczywistą liczbę przypadków (niżej trochę więcej o tym). Poza tym niewątpliwie będą narastać wraz z rozprzestrzenianiem się epidemii. 

Po drugie: niepotrzebne kwarantanny personelu, czyli takie, które najczęściej są wynikiem ludzkiej bezmyślności, a czasami złej organizacji pracy. Zazwyczaj mechanizm jest taki, że ktoś „zapomina” o jednoznacznych apelach, powtarzanych ze wszystkich stron, w różnych formach i we wszystkich mediach. Ich wymowa jest jednoznaczna. Jeżeli jesteś osobą z kontaktu epidemicznego, nie dzwoń po zwykłą karetkę ani nie przychodź do izby przyjęć czy SOR. Ani do poradni POZ. Skontaktuj się z sanepidem albo szpitalem zakaźnym.

Negatywny efekt ignorowania tych apeli jest podwójny. Znaczna liczba personelu medycznego, np. całe załogi ambulansów, całe obsady oddziałów czy przychodni, musi być poddana kwarantannie przez przynajmniej siedem dni. To uszczupla i tak już niedostateczne siły. A poza wyspecjalizowanymi ośrodkami bardzo odczuwalny jest brak środków ochrony indywidualnej. Ryzyko, że ktoś z personelu naprawdę się zakazi, jest w takich niewyspecjalizowanych placówkach znacznie wyższe niż na oddziałach zakaźnych. To z kolei oznacza, że wyszkolona, fachowa osoba (albo jeszcze gorzej: zespół) wypada z systemu na co najmniej miesiąc, jeżeli przebieg jest w miarę niepowikłany. Oczywiście znaczna część przypadków Covid-19 przebiega bezobjawowo, ale to nie jest żadne pocieszenie. Bezobjawowy personel po takim głupio niepotrzebnym kontakcie będzie zakażał. Współpracowników, pacjentów… Świetne przykłady mieliśmy ostatnio w kilku ważnych szpitalach.

Sytuacja jest o tyle trudniejsza, że jesteśmy w szczycie zachorowań na grypę i infekcje grypopodobne. Jest niezwykle ważne, by telefonując po poradę lub pomoc, nie zapomnieć o drobnym szczególe, jak (potwierdzona albo podejrzewana) infekcja koronawirusem w najbliższym otoczeniu czy niedawny powrót z kraju, gdzie epidemia jest już bardzo zaawansowana.

Stąd prowadzona przez personel medyczny bardzo ważna internetowa akcja #NieKłamMedyka, mająca na celu uświadomienie jak najszerszym rzeszom społeczeństwa zasad prawidłowego postępowania podczas epidemii i skutków ich łamania.

Coraz więcej szpitali wprowadza systemy minimalizacji skutków zakażeń większych grup personelu poprzez wprowadzenie grupowej pracy zmianowej. Najbardziej podoba mi się rozwiązanie stosowane w szpitalu na Vinohradach w czeskiej Pradze. Podzielono obsadę oddziałów na trzy równoważne grupy, pracujące co trzeci dzień każda i niemające ze sobą fizycznego kontaktu. Nie wiem, czy któryś z polskich szpitali stosuje taki wariant. Słyszałem raczej o podziale na dwie podgrupy pracujące naprzemiennie – co drugi tydzień.

Po trzecie – konieczność opieki nad dziećmi. Bardzo ważny czynnik powodujący istotny spadek liczebności zespołów medycznych, a przy tym jedno z najbardziej jaskrawych niedopatrzeń władzy. Bo przecież było do przewidzenia: jeżeli zamyka się przedszkola i szkoły, to ktoś musi się tymi dziećmi zająć. W efekcie pielęgniarki, ratownicy, wysoce wyspecjalizowani lekarze siedzą w domach w pełni zdrowia i nie na kwarantannie. Dlatego, że osoby odpowiedzialne za rozwiązania systemowe podjęły decyzję, ale nie zechciały przewidzieć jej następstw, łatwych przecież do przewidzenia. Czy łatwych do zaradzenia? To już inna sprawa. Problem nie wydaje się wcale taki łatwy do rozwiązania. Tyle że nie mogę się oprzeć wrażeniu, że u nas nikt nie próbował.

Mamy więc paradoksalną sytuację: z jednej strony deleguje się ukazem wojewodów lekarzy do innych szpitali, żeby zapełnić braki kadrowe. Z drugiej – przystaje się na to, żeby pewną liczbę lekarzy, ratowników i pielęgniarek tak po prostu wyłączyć z systemu, gdy są bardzo potrzebni. Wiemy już bowiem doskonale na podstawie danych z innych krajów, że takie absencje nasilają straty „poboczne”, o których za chwilę.

B. Niedostateczna ochrona personelu medycznego przed zakażeniami. Problem ma dwa wymiary – ilościowy i jakościowy. Ilościowy jest prosty: nie ma środków ochrony indywidualnej dla personelu. Albo jest ich zbyt mało. Czyli nie ma. Relacja lekarki: kiedy wczoraj zaczynaliśmy dyżur, to maseczek było mniej niż dyżurujących.

Oczywiście, minister Szumowski na konferencjach prasowych powiewa sztandarami troski i sukcesu, ale jest w tym mała manipulacja. Jeżeli możecie Państwo odsłuchać jego wypowiedzi ponownie, to okaże się, że obfitość środków ochronnych dotyczy wyłącznie tzw. jednoimiennych szpitali zakaźnych, co też nie jest prawdą. Zdarzyło się bowiem, że jeden z takich szpitali został otwarty (czyli mógł przyjmować chorych z Covid-19), gdy środki ochronne były dopiero „w drodze”, co jest pojęciem niezwykle pojemnym. Jeszcze gorzej jest w placówkach niespecjalizujących się w chorobach zakaźnych. Stąd popularne na forach medycznych w internecie instrukcje samodzielnego wykonania maseczki i/lub przyłbicy. Sklepy z kombinezonami, przeznaczonymi np. dla lakierni, zostały ogołocone z towaru.

Zresztą kombinezony dla medycyny, wysyłane oficjalnie do placówek, wcale nie muszą być idealne. Można znaleźć w sieci fotografie naszych pielęgniarek ubranych w takie kombinezony, zdecydowanie niedopasowane. Pracować się w nich nie da. Ktoś wysunął hipotezę, że mają służyć promowaniu pracy zespołowej, bo do jednego można bez większego trudu zmieścić dwie pielęgniarki… „I straszno, i śmieszno”…

Z maseczkami wiąże się jeszcze jedna zabawna historyjka. Chińczycy, kiedy trochę się już pozbierali, przestawili różne fabryki na produkcję masek chirurgicznych. Zrobili to w rekordowo krótkim czasie, osiągając niesłychane moce produkcyjne. Wiedzą o tym wszyscy, którzy śledzą temat.  Zaproponowali te maseczki różnym krajom znajdującym się w epidemicznej potrzebie, również nam.

Tymczasem niejaki Adrian chwalił się na konferencji prasowej (obwieszczał też wtedy, że z epidemią radzimy sobie zupełnie sami), że załatwi maski w Chinach. Powoływał się na swoje kontakty z tamtejszym prezydentem czy premierem. A nie mógł po prostu poprosić kogoś, żeby wysłał zamówienie?

Zapomnijmy o specyficznym poczuciu humoru tego pana i jego świty. Adrian z nimi. Gorzej, że brak środków ochrony indywidualnej jest kolejnym czynnikiem istotnie przyczyniającym się do spadku liczebności czynnego personelu medycznego – z potencjalnie dramatycznymi następstwami tego zaniedbania.

Dodatkowym smaczkiem jest wiadomość, że miłosierny Caritas pospieszył z zaopatrzeniem w indywidualne środki ochrony. Dla szpitalnych kapelanów. Personelem medycznym nie zawracali sobie głowy.

Aha, i jeszcze jedno. Wiele wskazuje, że zaopatrzenie policji w maski jest dalece niedostateczne. Jeżeli to prawda – możemy mieć kolejny „poboczny”, ale dotkliwy kłopot.

C. Niedobór testów. Koncepcja WHO jest jednoznaczna: testy, testy testy (to dosłowne tłumaczenie wypowiedzi dyrektora WHO!). Przypomnę, że na czas epidemii WHO przestała być w oczach naszej władzy grupą podejrzanych zboczeńców, a stała się źródłem wiedzy. Należałoby zatem spodziewać się gorliwego zastosowania do jej opinii. Zwłaszcza że na podstawie różnych danych można stwierdzić, że zwiększenie agresywności testów pomaga opanować szerzenie się  epidemii. Logiczne: wychwytujemy i odizolowujemy więcej bezobjawowych nosicieli (którzy w tym aspekcie są o tyle niebezpieczni, że funkcjonują normalnie w społeczeństwie). W ten sposób przerywamy łańcuch potencjalnego dalszego zakażania.

Przykład wiceministra Wosia wskazuje jasno, że jeden taki bezobjawowy zakażony może mieć niezłą skuteczność w rozsiewaniu wirusa. Potrzebę intensywnego testowania podkreśla się w wielu publikacjach i zaleceniach, m.in. w chińskim opracowaniu powstałym na bazie tamtejszych dramatycznych doświadczeń.

Tymczasem ekipa pod wodzą Szumowskiego i Mateuszka-kłamczuszka najwyraźniej w tej kwestii przedkłada sukces wizerunkowy nad medycznym. Sprawa jest bowiem politycznie wrażliwa. Testy to temat delikatny i nawet zdeklarowany elektorat Pychy i Szmalu może przyjąć bez należytego zrozumienia fakt ich braku. Dlatego polityka informacyjna Szumowskiego i jego przybocznych jest prosta: testów jest tyle, ile trzeba, a nie ma ich więcej, bo nie trzeba. Coś takiego „ciemny lud” (jak określił obywateli jeden łachudra) może kupić i zapewne kupuje. Zwłaszcza że pan minister charyzmatyczny medialnie jest.

Druga część tej polityki oszczędnego testowania polega na braku wsparcia dla sanepidu, który stał się instytucją kluczową. Do jego oddziałów nie można się dodzwonić prawdopodobnie dlatego, że pracownicy są przeciążeni. To efekt ilościowy. Kiedy już ktoś się dodzwoni (a mam wyłącznie relacje telefonujących tam lekarzy), to uzyskuje odpowiedzi zdumiewająco niekompetentne. To efekt jakościowy – brak wsparcia merytorycznego dla pracowników, a być może również odpowiedniego przeszkolenia. W efekcie niepokojąco wiele osób, które powinny być poddane testom, pozostaje bez diagnostyki. Jak już w wspominałem – to epidemicznie niebezpieczna sytuacja.

Skutki praktyczne są bardzo proste. Robimy bardzo mało testów w porównaniu do innych krajów (dane można bez trudu znaleźć w internecie). Nie wychwytujemy bezobjawowych nosicieli ani osób, które mają typowe, łagodne objawy infekcji układu oddechowego, ale są nosicielami wirusa.

Skutki są dwojakie. Pierwszy – oczywisty. Lawinowo narastająca liczba zakażeń. Tym większa, im społeczeństwo jest mniej skłonne poddać się restrykcjom związanym z epidemią. Widać to świetnie we Włoszech i w Hiszpanii, ale my jesteśmy na prostej drodze do powtórki. Pokazują to opublikowane wczoraj wyniki analiz, których autorem jest pracujący dla „Financial Times” John Burn-Murdoch. Podążamy śladem tej samej trajektorii rozwoju epidemii.

Drugi skutek to zakażenia i niepotrzebne kontakty (wymagające kwarantanny) personelu medycznego, uszczuplające i tak już niedostatecznie liczne fachowe zasoby ludzkie. Z oczywistymi następstwami. Bardzo podobają mi się internetowe akcje typu: „Jeżeli nie chcesz, żeby twoje zapalenie płuc leczył ortopeda, a twój respirator obsługiwał okulista – siedź na tyłku w domu!”. Może mało eleganckie, ale z pewnością prawdziwe i łatwo zrozumiałe.

Jest jeszcze jeden skutek niedostatecznego testowania – statystyczny. Pokazując mniejszą liczbę stwierdzonych zakażeń, władza prezentuje swoją skuteczność. Ale to proste działanie ma kłopotliwą stronę. Do określenia liczby zgonów podczas epidemii, a przez to sprawdzenia, jak groźna ona jest i na ile skutecznie leczymy chorych, stosujemy tzw. case fatality, czyli liczbę zmarłych na skutek badanej choroby podzieloną przez liczbę zakażonych. Jeżeli zmniejszamy znaną liczbę zakażonych (czyli mianownik ułamka), to case fatality rośnie. Niedobrze, myśli zapewne facecik z kotem, miał być sukces. W związku z tym zaczyna się kreatywna statystyka medyczna, czyli takie kodowanie przyczyn zgonów, żeby tam, gdzie można, nie określać Covid-19 jako głównej przyczyny. Czyli żeby zmalał również licznik ułamka. I znowu są powody do mruczenia.

D. Nierespektowanie zasad izolacji. Tu znowu mamy dwa aspekty – obywatelski i polityczny. Pierwszy jest bardzo prosty. Tłumy w hipermarketach. Składające się głównie z osób należących do grup statystycznie podwyższonego ryzyka. Pikniki „na łonie natury”, amatorskie mecze piłkarskie, grupowe piweńko nad Wisłą. Itd.

Oczywiście, brak wyobraźni można łatwiej usprawiedliwić, gdy uświadomimy sobie skalę zjawiska, którą wiele osób może uznać za zaniedbywalną. Pięć zgonów? Toż więcej ludzi ginie czasem w jednym wypadku samochodowym… O co ten krzyk? Mało jest przekazów uświadamiających proste, dosadne prawdy: że we Włoszech krematoria właśnie nie nadążają ze spopielaniem zwłok ofiar Covid-19, więc trzeba je wywozić wojskowymi ciężarówkami do innych miast. A my w przebiegu naszej epidemii jesteśmy tam, gdzie Włochy były trzy tygodnie temu. Takie informacje powinny być rozpowszechniane tak intensywnie, jak to tylko możliwe.

Na razie jednak nie jest pod względem dyscypliny społecznej najgorzej. Gorączka zakupów chyba trochę osłabła. Terenowe życie towarzyskie pokrzyżowała pogoda. Wszystko to nie zmienia faktu, że działania społeczno-edukacyjne powinny być prowadzone jak najszerzej i jak najintensywniej. Powinni prowadzić je nie tylko profesjonaliści medyczni, artyści i celebryci, ale również – a może przede wszystkim – politycy, szczególnie partii rządzącej.

No właśnie. W ten sposób dotarliśmy do bardzo kłopotliwego punktu. Jak uwierzyć facetowi, który mówi: „zostańcie w domu”, a potem jedzie z gospodarską wicie-rozumicie wizytą do szpitala albo gdziekolwiek indziej? Albo innemu, który mówi to samo, ale zachęca do tłumnego udziału w nabożeństwach? Albo jeszcze innemu, który nie widzi problemu w przeprowadzeniu wyborów podczas epidemii? Co to znaczy? Że ta epidemia to ściema jakaś jest! Że to tylko dla „miętkich frajerów” (jak mawiano w starej Warszawie). Więc chodźmy na piwo nad Wisłę – powie Elektorat.

Bo, szczerze mówiąc, nie martwi mnie specjalnie, jeżeli Jędruś Rozpylacz jeździ po Polsce i rozpyla wirusa wśród swoich. Albo robi to samo niejaki Woś. Takie są prawa tego towarzystwa: za Jego Miłomściwością do ostatniego tchu (nawet gdyby miał nadejść szybciej, niż się obawiamy)!  Martwią mnie natomiast losy niczemu niewinnych ludzi z kolejnych kaskad kontaktów. Ale one nikogo w ekipie Pychy i Szmalu zbytnio nie obchodzą.

E. Zgony „poboczne”. To skutek, a nie czynnik przyczynowy, ale zdecydowanie zbyt często pomijany w analizach i dyskusjach. Ubytek personelu medycznego prowadzi do wzrostu zgonów na inne niż Covid-19 choroby. Wiemy o tym z włoskich doświadczeń, ale systematycznego opracowania danych jeszcze oficjalnie nie mamy. Wiadomo tylko, że ludzie umierali w domach z powodu zawałów i udarów mózgu (i zapewne z różnych innych przyczyn), bo nie miał kto się nimi zająć.

Systematyczna analiza porównania śmiertelności i umieralności na choroby niezakaźne podczas epidemii w porównaniu do okresu przed jej wystąpieniem pokaże nam, na ile owe „poboczne” zgony przyczyniły się do bilansu ofiar. Niektórzy twierdzą, że będzie to komponenta bardzo zauważalna. Jednak zanim zaczniemy liczyć, warto uświadomić obywatelom, że nie przestrzegając zaleceń izolacji, zwiększają ryzyko, że nie przeżyją zapalenia wyrostka robaczkowego albo skutków wypadku drogowego. Bo ambulans będzie zajęty Covid-19, a chirurg – oddelegowany do szpitala zakaźnego.

Co nam sprzyja?

Tu lista jest, jak to w życiu, znacznie krótsza. Ale czynniki mniej liczne też mają swoją siłę.

1. Wspaniałe postawy społeczne. Są naszą największą nadzieją. Bardzo wiele osób zachowuje się odpowiedzialnie, co widać chociażby po opustoszałych ulicach. Ci, którzy mogą, pięknie wspierają przeciążony pracą i pozbawiony środków ochrony indywidualnej personel medyczny, jak mogą. Niektórzy kupują lub wręcz wytwarzają sami środki ochrony. Inni po prostu dokarmiają i dopajają medyków. Chociaż te ostatnie działania napotykają na opór funkcjonariuszy Pychy i Szmalu. Wicestarosta puławski Leszek Gorgol uznał dożywianie medyków pierogami za akt korupcji i „ruską prowokację” zarazem, a także zapowiedział kontrakcję. Panu wicestaroście należy życzyć tężyzny fizycznej, bo w myśleniu raczej szczęścia już chyba nie odzyska.

Wróćmy jednak do gestów wspaniałych. Ci, którzy mają większe możliwości finansowe, oferują pomoc skierowaną do całego systemu. Fundacja WOŚP kupiła specjalistyczne łóżka. Czyli Orkiestra jak zawsze niezawodna! Z wdzięcznością i szacunkiem powinniśmy myśleć także o tych,  którzy wsparli system żywym pieniądzem.

Pomoc obywatelska skierowana jest nie tylko do personelu medycznego, ale również do tych, którzy jej potrzebują z racji wieku lub stanu zdrowia. To fantastyczne inicjatywy dające osobom z grup najwyższego ryzyka szansę na bezpieczne przetrwanie.

2. Pogoda. Tak, chłodny marzec jest naszą szansą, a i chłodny kwiecień byłby nie najgorszy. Albo przynajmniej deszczowy. Taka pogoda zniechęca do grillowania, piknikowania i innych tego rodzaju aktywności, będących w obecnej sytuacji potencjalnie śmiercionośnymi idiotyzmami. We Włoszech trzy tygodnie temu było sporo cieplej niż u nas. Być może paskudna pogoda będzie bezpiecznikiem dla tych, którzy nie zechcą zrozumieć zagrożenia.

Podsumowanie

  • Na tym etapie rządzący robią wiele, żeby za rok było nas o jakiś milion mniej. Wyraźnie przedkładają utrzymanie władzy nad bezpieczeństwo obywateli. W tym swoich wyborców.
  • Niestety, pewna część społeczeństwa nie rozumie skali problemu, co również może przyczynić się do zwiększenia strat.
  • Ciężka praca personelu medycznego, fantastyczna postawa obywatelska bardzo wielu osób oraz kiepska, wczesnowiosenna pogoda są naszymi szansami.

PS Żeby nie było tak minorowo: zalecenia medyczne ułatwiające przetrwanie epidemii. Część z nich pochodzi z Chin, a część z wywiadu, jaki dr Wojciech Glac, neurobiolog, udzielił redaktor Czupryn z „Polska The Times” (bardzo polecam przeczytanie całości).

Zalecenia chińskie:

  • Testy
  • Izolacja
  • Odżywiaj się dobrze, pilnuj witamin
  • Wysypiaj się
  • Wietrz mieszkanie
  • Spaceruj możliwie codziennie, ale unikaj skupisk ludzi – albo przynajmniej ćwicz w domu

Zalecenia dr. Glaca:

  • działajmy tak, żeby czuć się bezpiecznie i komfortowo
  • odżywiamy się zdrowo, ale i smacznie
  • szukajmy zajęć, które sprawiają nam przyjemność
  • wszystkie te działania poprzez stymulację wydzielania serotoniny zwiększą naszą „wydolność immunologiczną” w trudnej sytuacji.  Czyli sprawią, że nasze limfocyty spuszczą manto wirusowi (przepraszam wszystkich, którzy uznają takie ujęcie sprawy za nadmierne uproszczenie).