Nowa wycena procedur kardiologicznych: „Co by tu jeszcze spieprzyć, panowie?”

12 maja 2016
Stefan Karczmarewicz

Byłem przekonany, że po dramatycznie nieudolnym zarządzaniu systemem opieki zdrowotnej przez ekipę PO ich następcy będą mieli o tyle łatwo, że akurat w tej dziedzinie niczego już bardziej popsuć się nie da. No i właśnie okazuje się, „żeśmy kolegów nie doceniali” – że sparafrazuję Mistrza Wojciecha Młynarskiego.

Dobrze opisuje sytuację redaktor Judyta Watoła w „Gazecie Wyborczej” – warto przeczytać (mimo kontrastującej z rzetelnym opisem zdarzeń zauważalnej nieporadności merytorycznej).

Przypomnę tylko w skrócie: działająca na polecenie ministra zdrowia Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (zwana potocznie: AOTM) przygotowała projekt wyceny procedur kardiologicznych, które miałyby obowiązywać od 1 stycznia 2017 r. Drastycznie obniżono wycenę świadczeń w ramach kardiologii inwazyjnej. Cięciami objęte zostały zarówno procedury dotyczące leczenia tętnic wieńcowych (przede wszystkim jako ratująca życie terapia zawału serca), jak i wszczepialnych urządzeń do elektroterapii serca: różnego rodzaju stymulatorów i defibrylatorów serca. Urządzenia do elektroterapii są najskuteczniejszą znaną terapią poważnych powikłań zawału serca. Czyli w sumie – cała historia z cięciem kosztów dotyczy spraw bardzo poważnych.

Cel tych działań był – jak się wydaje – szlachetny, ale wyszło „jak zawsze”. Nietrudno się bowiem domyślić, że na celowniku autorów koncepcji znalazły się prywatne instytucje tworzące dosyć potężne – jak na skalę naszego kraju – sieci pracowni hemodynamicznych (czyli leczących zawały serca). Było zamówienie polityczne: zdusić specjalistyczną, prywatną opiekę zdrowotną, ułatwiając jednocześnie odzyskanie znaczenia przez publiczny system opieki.

Sieci prywatnych placówek hemodynamicznych to rzeczywiście w Polsce temat kontrowersyjny. Z jednej strony wyciągnęły Polskę z kardiologicznego średniowiecza, stwarzając dostęp do szybkiego i efektywnego leczenia zawału serca mieszkańcom całego kraju, bez względu na status majątkowy czy znajomości. Oczywiście, ktoś wyczuł w odpowiednim momencie rozpaczliwą potrzebę społeczną, przy całkowitym braku możliwości odpowiedniego wyposażenia publicznych placówek opieki zdrowotnej normalnymi drogami. Wszak Kasy Chorych w swoich wycenach nie uwzględniały w ogóle amortyzacji sprzętu, czyli możliwości uskładania przez szpitale na nowy. Znaleźli się zatem inwestorzy, którzy poczuli biznesową szansę.

Nie wiem, ilu ludzi w Polsce przeżyło zawał serca dzięki prywatnym pracowniom hemodynamicznym, ale na pewno niemało. Rzecz w tym, że ratując pacjentów, pracownie hemodynamiczne zarzynały publiczne szpitale. Po wykonaniu dochodowej procedury przenosiły bowiem pacjentów do lokalnych oddziałów niezabiegowych w celu dalszego leczenia. Zaś owo dalsze leczenie opłacane było wyjątkowo podle. Aż się prosiło o różne animozje.

Zwłaszcza że biznesowy sukces pracowni hemodynamicznych wynika również z tego, że ich zabiegi w leczeniu zawału serca lub – nazwijmy to – zawału zagrażającego nie podlegają żadnemu limitowaniu ze strony płatnika. Merytorycznie jest to oczywiście bardzo słuszne, ale nie obowiązuje wobec bardzo wielu innych procedur ratujących życie – w kardiologii i poza nią.

Zatem prywatne pracownie hemodynamiczne zarabiały, ratując chorych z zawałem serca, a szpitale publiczne ponosiły straty, kontynuując ich leczenie.

Można było ten problem rozstrzygnąć na wiele sposobów. Najprościej byłoby utrudnić lub uniemożliwić życie „ośrodkom jednej procedury”, zobowiązując je do prowadzenia kompleksowego leczenia (co można przecież łatwo weryfikować) pod groźbą odebrania kontraktu z NFZ w przypadku niedotrzymania wymogów.

Ekipa ministerstwa zdrowia postanowiła jednak zabawić się w Robin Hooda, zabierając bogatym i (w ich przekonaniu) oddając biednym. Pan wiceminister Łanda wspominał nawet wprost o alokacji środków. Tyle że dzielnym rycerzom równości umknęło kilka bardzo ważnych następstw ich decyzji.

Po pierwsze – obniżenie wyceny procedur bardzo uderzy w szpitale publiczne. Polityka ich prowadzenia polega bowiem na tym, że bardziej dochodowe oddziały pozwalają na finansowanie tych mniej dochodowych lub wręcz deficytowych. Zaś kardiologia jest zazwyczaj jednym z najbardziej efektywnych źródeł dochodów szpitali. Obniżenie wyceny procedur hemodynamicznych uderzy dotkliwie w te publiczne szpitale, które posiadają własne pracownie hemodynamiczne. Zwłaszcza że z niejasnych przyczyn bardzo dotkliwe cięcia objęły również drugą gałąź kardiologii zabiegowej – elektrofizjologię. Czyli wszczepianie ratujących życie urządzeń do terapii zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca lub niewydolności serca. Śmiertelność w tej ostatniej jest wyższa niż w większości nowotworów, co określa znaczenie terapii. Prywatni inwestorzy interesowali się elektrofizjologią znacznie mniej niż hemodynamiką – jako daleko mniej dochodową. Dlatego większość placówek elektrofizjologicznych w Polsce to oddziały szpitali publicznych.

Oprócz wpędzania swoimi decyzjami szpitali w kłopoty finansowe reformatorzy osiągną jeszcze jeden efekt – tym razem dotyczący pacjentów. Technologia medyczna kosztuje. Chociażby dlatego, że nie tworzą jej krasnoludki. Jeżeli jest mniej pieniędzy na zakupy, to szpitali nie stać, by przeznaczyć środki na sprzęt medyczny o odpowiednim poziomie zaawansowania technologicznego – żeby pacjenci byli leczeni tak, jak na to pozwala obecny stan wiedzy.

W swoim liście wyjaśniającym (opublikowanym na stronie Medycyny Praktycznej, do której dostęp mają tylko profesjonaliści) ministerstwo zdrowia wskazało, że w kalkulacjach uwzględniło – jako jeden z podstawowych punktów – tzw. bazę, czyli koszty pracy personelu, sprzętu etc.

Ten właśnie fragment każe twierdzić, że albo ministerstwo kłamie, albo kalkulacja była wyjątkowo nierzetelna. Znaczną bowiem część personelu zaangażowanego we wspomniane procedury stanowią pielęgniarki i technicy medyczni – dramatycznie źle opłacani. Teraz na ich płace będzie jeszcze mniej środków, bo spadną dochody szpitali.

Co więcej, w obecnej rzeczywistości większość czasu pracy lekarza zajmuje nie praca nad rozwiązaniem problemu medycznego dotyczącego pacjenta, ale wypełnianie dokumentacji. Z punktu widzenia celu pracy lekarskiej jest to oczywiste obniżenie efektywności. Sytuacje mogłyby częściowo ratować sekretarki medyczne, ale ich brakuje, bo nie ma dla nich pieniędzy. Przy nowej wycenie, po cięciach – będzie jeszcze gorzej.

Co do sprzętu – prognozy wydają się wręcz dramatyczne. Jeżeli teraz kupno sprzętu medycznego, zastępującego ten, który się zużyje, jest bardzo trudne, to przy obniżonych dochodach szpitali będzie jeszcze trudniej. Cała nadzieja w Wielkiej Orkiestrze?

Czy zatem nie ma żadnych dobrych stron nowej wyceny AOTM? Oczywiście, że są. Obniżenie wyceny może spowodować spadek cen dla pacjentów transgranicznych. Dla niektórych z nich leczenie kardiologiczne w Polsce może stać się wyjątkowo atrakcyjne. Być może pewnego dnia zjawi się na naszych granicach tabun ludzi chcących leczyć się w naszych szpitalach. Tylko czy – znając sposób myślenia obecnych wodzów – ktoś nie uzna ich za emigrantów i nie zatrzaśnie przed nimi szlabanu?