Pomiędzy zwyrodniałymi lekarzami, a szalonymi hakerami. Odpowiedzi na komentarze o wyłączaniu stymulatorów serca i ICD.

14 kwietnia 2013
Stefan Karczmarewicz

Czy lekarz może odmówić wyłączenia wszczepialnego defibrylatora (ICD)? Czy pacjent może sam sobie takie urządzenie wyłączyć? A czy może grozić mu tym zwyrodniały haker-terrorysta?

Dyskusja po poprzednich dwóch wpisach rozwinęła się nadzwyczajnie, czytałem z przyjemnością. Na niektóre komentarze pozwolę sobie odpowiedzieć poniżej, a  do kilku innych – odniosę się w oddzielnych wpisach.

Ośmielę się zacząć od niedopuszczalnej prywaty: cieszę się, że Pan Kot Mordechaj zdecydował się, wbrew wcześniejszym deklaracjami, powrócić do grona komentatorów tego bloga.

Pan gyrus cinguli nie zechciał dostrzec, że w żadnym wypadku nie sugerowałem, że lekarz może wyłączyć urządzenie mogące potencjalnie przedłużyć życie pacjenta, wyłącznie na podstawie własnej oceny i opinii. Wszystko jedno – indywidualnej, czy całego lekarskiego konsylium. Natomiast nie wolno mu nie rozważyć jakiejkolwiek prośby pacjenta, dotyczącej diagnostyki lub terapii. Musi poinformować pacjenta o swojej opinii na temat tej decyzji i o wymiernych, sprawdzalnych przesłankach, z których ta opinia wynika. Może dyskutować, przekonywać, ale rozważyć musi i – w większości przypadków spełnić. Po pierwsze dlatego, że to pacjent jest podmiotem (na co słusznie zwrócili uwagę: Pani Edigna i Pan Jerzy, a poprzednio wielokrotnie zwracali uwagę inni dyskutanci). Dziewiętnastowieczne podejście do procesu leczenia, kiedy to lekarz był bogiem, a pacjent – przedmiotem postępowania medycznego,  zaczyna szczęśliwie odchodzić do historii.  Chociaż jak dla mnie – zbyt powoli. Pacjent powinien być partnerem lekarza, ze wszystkimi tego konsekwencjami – na przykład świadomością następstw własnych, suwerennych decyzji. Drugi powód, dla którego lekarz musi zgodzić się na prośbę pacjenta, zwłaszcza wyrażona na piśmie, jest prawo. Poza niektórymi chorobami psychicznymi i niektórymi zakaźnymi poddanie chorego leczeniu nie jest bezwzględnie obowiązkowe, a jego kontynuowanie wbrew woli pacjenta może być zaskarżalne.

Czy osobą uczestniczącą (co podkreślam) w podjęciu trudnych decyzji przez pacjenta jest lekarz na etacie, czy prywatny – nie powinno to mieć znaczenia i nie rozumiem, dlaczego dla Pana ma.

Co do tego, że rozwiązanie jednych problemów przez medycynę odsłania inne – będę się upierał. Cóż nie potrafimy zapewnić sobie zdrowotnej beztroski. Przynajmniej na razie.

Tak przy okazji, zaintrygowała mnie Pańska wzmianka (cytuję dosłownie):

„PS Jeszcze niedawno, polskie akademickie podręczniki medycyny dla studentów uważały kardioeklektroterapię u pacjentów powyżej 70 rż za uporczywe nękanie (z analogiczną do przedstawionej tu argumentacji). Nie widzę postępu w tej mentalności.” Ponieważ od bardzo wielu lat uczę przyszłych kardiologów o elektroterapii serca, w tym o wskazaniach i przeciwwskazaniach do implantacji takich urządzeń, staram się być na bieżąco z wiedzą w tej dziedzinie. Ponieważ nie natrafiłem nigdy na takie stwierdzenie w żadnych dostępnych mi publikacjach, a zdarzało mi się implantować stymulatory serca osobom które przekroczyły 90 lat życia, będę wdzięczny za podanie danych bibliograficznych. Podkreślam jednak, ze żadne oficjalne  wytyczne nie wyrażały i nie wyrażają takiej opinii.

Stwierdził Pan również (cytuję):

”Agonia nie włącza ICD.
Dyskusja dotyczy nie wyłączania ICD z powodu agonii, ale włączania agonii z powodu wyłączenia ICD przez lekarza.
Donoszę o tym uprzejmie na podstawie doświadczenia osobistego, a nie zasłyszanych wieści.”

Agonia może włączyć ICD, chociaż nie musi. Wszystko zależy od mechanizmu choroby. Jeżeli – nawet w chorobie nie dotyczącej pierwotnie serca – pojawiają się zmiany funkcjonowania organizmu (zaburzenia poziomu elektrolitów, niedotlenienie, kwasica), prowadzące do zaburzeń rytmu pracy serca, to istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, ze ICD się włączy. Proponował bym mniej kategorycznie ferować tego rodzaju orzeczenia.

Jeżeli uważa Pan, że w przypadku, który Pan osobiście poznał, wyłączenie ICD nie było przerwaniem uporczywej terapii u osoby umierającej z innego powodu, ani nie zostało dokonane na udokumentowaną prośbę pacjenta, lub reprezentujących go prawnie osób, powinien Pan zawiadomić o tym prokuraturę. Jeżeli zaś spełniało kryteria przerwania uporczywej terapii, lub było spowodowane prośbą pacjenta, proponuję staranniej rozważać swoje komentarze.

Pan zza kałuży podniósł bardzo ważną kwestię „amatorskiego” wyłączania ICD. W większości przypadków, bez dedykowanego programatora, nie można wyłączyć ICD, a jedynie zablokować czasowo jego działanie. Tu nie sposób przemilczeć niektórych publikacji alarmujących, że takie urządzenia można wyłączyć przez Internet. Problem miał dotyczyć zwłaszcza osób pełniących funkcje publiczne, które mogły by stać się celem takiego specyficznego zamachu terrorystycznego, przeprowadzonego przez wyspecjalizowanych hakerów. Jest to nieporozumienie. Z urządzeń do elektroterapii można coraz częściej uzyskiwać zdalnie dane diagnostyczne, co pozwala na wczesne wykrycie pogorszenia funkcji serca pacjenta, lub funkcji samego urządzenia. Nie można jednak takich urządzeń zdalnie programować, a więc i zatrzymywać.