Rewolucyjna zmiana zasad gry w systemie ochrony zdrowia! Wreszcie na lepsze

16 czerwca 2017
Stefan Karczmarewicz

Mamy szansę na pierwszą zdroworozsądkową rewolucję, która – po raz pierwszy od lat – może realnie poprawić działanie systemu ochrony zdrowia. Paradoksalnie odważyli się na nią dopiero populiści z PiS.

Ministerstwo Zdrowia ogłosiło projekt, który może być realnym wstępem do poprawy sytuacji w ochronie zdrowia, bo kończy z fikcją bezpłatnego i powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej. Wiadomo od dawna, że to nieprawda, ale tę mantrę powtarzali dotychczas, z całą bezwstydną hipokryzją, wszyscy rządzący. Dopiero minister Konstanty Radziwiłł odważył się wskazać, że król jest nagi.

Założenie projektu nowej ustawy jest niezwykle proste. Po wyczerpaniu kontraktu z NFZ na wykonanie danej procedury szpital publiczny będzie mógł oferować ją na zasadach komercyjnych.

Obecne zasady gry dla jednostek publicznej służby zdrowia są takie: NFZ zawiera (trafniej byłoby: dyktuje) z każdą z nich kontrakt na wykonanie konkretnej liczby procedur w danym okresie rozliczeniowym. Nie zależy ona od liczby czekających w kolejce pacjentów – decydują wyłącznie względy finansowe. Po wyczerpaniu limitu każda następna procedura jest tak zwanym nadwykonaniem, za które NFZ nie zapłaci. To znaczy może zapłacić, jeżeli szpital zwrot należności wyprocesuje w sądzie, ale to trwa, a co znaczy takie odwleczenie płatności dla instytucji będącej w marnej kondycji finansowej – łatwo sobie wyobrazić. Żaden dyrektor szpitala publicznego nie pozwoli sobie na zbyt duże nadwykonania. Trochę ich musi być, bo jeżeli wykonana liczba procedur będzie niższa od zakontraktowanej, to NFZ kolejny kontrakt przytnie. Czyli szpitale skazane są na straty już w momencie kontraktowania.

Jedynym sposobem ich minimalizowania jest trzymanie się zaplanowanej liczby procedur. Ta zaś jest prawie zawsze znacznie niższa od liczby pacjentów oczekujących na nią w kolejce. Stąd absurdalnie długie terminy oczekiwania. Kolejka skraca się tylko w jeden sposób – gdy ktoś nie dożyje do zabiegu. W niektórych chorobach jest to, według nieoficjalnych danych, jedna trzecia oczekujących. Nikt nie ma wątpliwości, że obecny system naraża ludzkie zdrowie, a niekiedy i życie. Na tym jednak nie koniec.

Ograniczona liczba procedur oznacza, że ani zespoły fachowców, ani specjalistyczny, bardzo drogi sprzęt nie pracują w szpitalach publicznych na miarę swoich możliwości. Sprzęt stoi sobie po godzinach cichutko i oczywiście nie amortyzuje się w żaden sposób, zaś ludzie… Cóż, po godzinach udają się do prywatnych szpitali i poradni, które nie mają takich ograniczeń jak publiczne i mogą przyjmować pacjentów na prostych, komercyjnych zasadach.

Jak powszechnie wiadomo, kondycja finansowa szpitali publicznych jest dramatyczna. Jedynym źródłem ich przychodów są kontrakty z NFZ, a te z zasady muszą przynieść deficyt. Część pacjentów nie chce czekać w kolejkach, ale nie może za swoje procedury po prostu zapłacić szpitalowi publicznemu, ponieważ nie ma on prawa wykonywać usług komercyjnych. Pieniądze idą zatem do ośrodków prywatnych, a szpitale publiczne toną coraz bardziej.

Jeżeli projekt nowej ustawy zostanie zatwierdzony, to po wyczerpaniu kontraktu przez szpital w danym okresie rozliczeniowym chorzy będą mogli poddać się procedurom na zasadach komercyjnych. W praktyce będzie to oznaczało zapewne konieczność zaczekania do ostatnich tygodni kwartału, półrocza lub roku (zależnie od konstrukcji umowy NFZ-szpital). To jednak znacznie krócej niż wieloletnie niekiedy oczekiwanie w kolejce. Kolejki skrócą się, zarobią szpitale, a mam nadzieję, że również ich pracownicy.

Można zadać sobie pytanie: dlaczego ktokolwiek miałby czekać miesiące, jeżeli w prywatnym ośrodku może rzecz załatwić prawie od ręki? Po pierwsze dlatego, że w ośrodkach prywatnych też już są kolejki, no może kolejeczki. Napór pacjentów, wobec dramatycznej niewydolności publicznego systemu opieki zdrowotnej, jest bowiem olbrzymi. Po drugie, można się spodziewać, że szpitale publiczne będą mogły oferować procedury wyraźnie taniej. Zwłaszcza te przeprowadzane przy użyciu bardzo drogiego sprzętu. Właściciele prywatnych szpitali muszą bowiem niewątpliwie wkalkulować amortyzację aparatury w cenę usług, a dyrektorzy szpitali publicznych – niekoniecznie. W tych drugich procedury będą, być może, mogły kosztować mniej.

Czy pierwszy naprawdę dobry pomysł Dobrej Zmiany musi wypalić? Oczywiście nie. Przeszkód jest z pewnością wiele, ale najważniejsze wydają się dwie.

Ustawa może nie wejść w życie z powodu oporu idealistycznych populistów z obydwu stron sceny politycznej. Takich, u których ideologia zastąpiła umiejętność rzetelnej analizy faktów i szans. O ile sprzeciw faszyzującego pudelka PiS (rozumiem, że Państwo rozumiecie, o którą partię chodzi) oraz uroczej, choć przerażającej, partii Razem nie ma znaczenia z punktu widzenia sejmowej arytmetyki, to opór moherowego mocarstwa wewnątrz PiS może rzecz pogrzebać. Co więcej, z niepokojem przeczytałem dzisiaj wypowiedź Witolda Michałka, dyrektora Federacji Pacjentów Polskich (cytuję za wp.pl): „Wróci wolna amerykanka z początku lat 90. Jak masz pieniądze, to będziesz leczony”. Niepokój mój wynika stąd, że reprezentant pacjentów przed swoim publicznym komentarzem najwyraźniej nie przeczytał opisu projektu ustawy albo zwyczajnie go nie zrozumiał. Poza tym żyje w matriksie, w którym wszyscy mieszkańcy Rzeczypospolitej leczeni są szybko i bez dodatkowych kosztów, wyłącznie za składkę ZUS. Proponuję chwilę refleksji.

Drugą przeszkodą mogą być sami dyrektorzy publicznych szpitali – jeżeli zaproponują swoim pracownikom zbyt niskie wynagrodzenie za procedury komercyjne. W takim przypadku nie będzie możliwości skorzystania z nowych reguł gry, bo fachowcy pozostaną przy dodatkowej pracy dla ośrodków prywatnych. Ponieważ styl zarządzania większością polskich szpitali jest sprzeczny z podstawowymi zasadami zarządzania zespołami ludzkimi, to spodziewam się raczej posługiwania się przez ich dyrekcje szantażem niż pozytywnym motywowaniem pracowników. To zaś może całą ideę skutecznie utopić.

Czy projekt przejdzie czy nie – jego ogłoszenie jest wielkim wstydem dla opozycji, że pomysł wyszedł nie od niej. Ministrowie PO mogli przemyśleć to rozwiązanie za swojej kadencji, zamiast zajmować się autolansem. Inne partie i ruchy nie zrozumiały, że w dziedzinach bliskich ogółowi społeczeństwa (a taką z pewnością jest zdrowie) koniecznym elementem działania opozycji jest zgłaszanie konstruktywnych idei i towarzysząca mu intensywna, komunikatywna edukacja o jak najszerszym zasięgu. Lider Nowoczesnej najwyraźniej jeszcze do tego nie dojrzał, zaniechania ze strony Barbary Nowackiej i ruchu Inicjatywa Polska nie potrafię zrozumieć.

Warto przy tym zwrócić uwagę, że minister Radziwiłł ograniczył zakres swojej rewolucji – w porównaniu z tym, co było dyskutowane jeszcze kilka miesięcy temu. To jednak osobny temat, który pozwolę sobie poruszyć w kolejnym wpisie.

Jakie będą dalsze losy projektu Ministerstwa Zdrowia? Oczywiście nie mam pojęcia, ale uważam, że trzeba mu jak najcieplej kibicować. Dla dobra pacjentów – czyli nas wszystkich.