Talk powoduje raka jajnika? Niestety – niewykluczone

6 listopada 2016
Stefan Karczmarewicz

Jak gigantyczne odszkodowanie zasądzone od Johnson&Johnson ma się do wywoływania nowotworu przez produkt firmy? W tej historii nie ma pozytywnych bohaterów.

W ubiegłym miesiącu sąd w Kalifornii skazał Firmę Johnson&Johnson na wypłacenie 70 milionów dolarów odszkodowania pani Deborah Gianecchini jako rekompensatę za wystąpienie raka jajnika. Uznano, że nowotwór był następstwem wieloletniego stosowania przez powódkę talku Johnson’s Baby Powder na okolice intymne. Jest to już kolejny wyrok zasądzający gigantyczne odszkodowanie od tej firmy w podobnej sprawie.

Już widzę oczami duszy przerażenie w Państwa oczach. Nie wiem, jak często talkowanie okolic intymnych stosowane jest w Polsce przez dorosłych, ale na podstawie rozmów i obserwacji mogę przypuszczać, że talk bywa dość często stosowany u dzieci. Czyżbyśmy właśnie sprokurowali epidemię bardzo groźnego – bo późno wykrywanego – nowotworu?

Prawda nie jest w tym przypadku taka prosta.

Zacznijmy od składu talku. Jest to wodorotlenek krzemianu magnezu (podaję za naukową publikacją, bo moja znajomość chemii na tym poziomie jest żadna), ale nie zawsze tak było. Do lat 70. talk zawierał również azbest, który jest niewątpliwym kancerogenem, czyli substancją wywołującą nowotwory. Od lat 70. żaden talk produkowany w USA nie może zawierać azbestu.

Tyle danych. Pozwolę sobie tutaj na małą sugestię: warto sprawdzać, gdzie został wyprodukowany talk, i kupować taki, który pochodzi z USA lub UE. Nawet jeżeli będzie droższy od sprowadzonego z innych stref geograficznych. Zwłaszcza jeżeli mamy aplikować go dzieciom.

Jak talk miałby powodować raka jajnika? Hipoteza mówi, że drobinki talku mogą wnikać do dróg rodnych, a następnie przemieszczać się przez macicę i jajowody do jajników. Tam krzemiany w nich zawarte mają inicjować proces zapalny, który po wielu latach może powodować wystąpienie nowotworu.

Z badań klinicznych wynika, że istotny jest czas łącznej ekspozycji na talk, który musi być odpowiednio długi.

Co można wywnioskować z opublikowanych badań naukowych dotyczących wpływu stosowania talku na rozwój raka jajnika? Przede wszystkim trzeba zastrzec, że przeprowadzenie takich badań jest bardzo trudne. Mamy do czynienia z procesem biologicznym rozciągniętym w czasie – według badania opublikowanego w tym roku przez świetny zespół z Bostonu czas stosowania talku mogący zwiększyć ryzyko nowotworu to ponad dwie dekady.

Gdybyśmy chcieli uzyskać jednoznaczną odpowiedź, czy zależność pomiędzy stosowaniem talku i rakiem jajnika jest prawdziwa, powinniśmy jak najszybciej rozpocząć prospektywne badanie, w którym pacjentki losowo byłyby przydzielane do grupy stosującej codziennie talk i do tej, która nie stosowałaby go w ogóle (no, może absolutnie incydentalnie). Następnie powinniśmy śledzić ich losy przez przynajmniej trzy dekady. Tak konstruuje się ideał badania naukowego: prospektywne, randomizowane, z grupą kontrolną.

Żeby można było liczyć na odpowiednią moc statystyczną wyników, to populacja badana powinna być bardzo liczna (roczna zapadalność na raka jajnika w USA to 1,3 proc.). Grupy badana i kontrolna (czyli „talkowa” i „beztalkowa”) powinny być maksymalnie porównywalne biologicznie – tak żeby nie różniły się między sobą cechami istotnymi klinicznie, a jedyna różnica między nimi dotyczyła stosowania talku lub nie.

Słowem – ogromne wyzwanie logistyczne i finansowe. Nawet jeżeli zrezygnujemy z kolejnego atrybutu badania doskonałego, czyli placebo. Żeby nie było bowiem autosugestii ze strony pacjentki ani oceniających jej stan lekarzy, próba powinna być podwójnie ślepa. Czyli: grupa „talkowa” powinna otrzymać talk, a grupa kontrolna – jego tak samo zapakowany i wyglądający, ale zupełnie obojętny biologicznie odpowiednik (co to miałoby być? Nie mam pojęcia).

O tym, czy pacjentka stosuje talk, czy „niby-talk”, nie powinna wiedzieć ona sama ani jej lekarz. Taka wiedzę może posiadać tylko ośrodek koordynujący badanie. W tym wypadku zastosowanie placebo wydaje się utopią, poprzestańmy więc na wymaganiach, które są (teoretycznie) możliwe do spełnienia.

Jeżeli je spełnimy, to już za czterdzieści lat możemy oczekiwać wiarygodnych wyników. Nie możemy czekać aż tak długo. Ani pacjenci, ani lekarze, ani nawet producent. W takich przypadkach, gdy szybkie uzyskanie wiarygodnej wiedzy z badań prospektywnych jest niemożliwe, posługujemy się badaniami retrospektywnymi. Czyli przeglądamy medyczne dokumentacje wielu pacjentów, zebrane i prowadzone przez wiele lat, poddajemy je analizie statystycznej i staramy się wyciągnąć wiarygodne wnioski. Oczywiście metodyka takich badań jest trudniejsza, jeżeli mamy uzyskać dane odpowiedniej jakości, a i tak wyniki łatwiej poddać w wątpliwość niż rezultaty badań prospektywnych.

Czego możemy zatem dowiedzieć się z badań retrospektywnych w kwestii zależności występowania raka jajnika od stosowania talku na okolice intymne? Pojedyncze badania dają tu bardzo rozbieżne wyniki – od braku korelacji po istotny wzrost ryzyka. W takich przypadkach stosuje się analizy zbiorcze danych z wielu badań. Ostatnia duża praca tego rodzaju ukazała się w 2013 roku. Objęła w sumie dane ponad 8500 pacjentek z rakiem jajnika i prawie 10000 kobiet z grup kontrolnych (w badaniach retrospektywnych grupy kontrolne są dobierane według precyzyjnie określonej metody). Stwierdzono wzrost ryzyka zachorowania na raka jajnika wśród kobiet stosujących talk na okolice intymne – średnio o 24 proc. (20-46 proc. w zależności od jego typu). Czas stosowania talku (w latach) miał znaczenie dla wzrostu ryzyka niektórych typów nowotworu, jednak nie dla wszystkich.

Podobne wyniki przyniosło opublikowane w tym roku, wspomniane już, badanie przeprowadzone przez ośrodek w Bostonie. Objęło grupy pacjentek z rakiem jajnika oraz kobiety z grupy kontrolnej – obydwie po ponad 2000 osób. Odnotowano 36-proc. wzrost ryzyka raka jajnika wśród kobiet stosujących talk na okolice intymne. Szczególnie wysoki wzrost ryzyka – 57 proc. – odnotowano wśród kobiet po menopauzie, otrzymujących hormonoterapię zastępczą i stosujących talk przez ponad 24 lata. W badaniu tym stwierdzono, że ryzyko wzrastało wraz z czasem stosowaniu talku, niezależnie od typu nowotworu.

Czas ekspozycji wydaje się mieć znaczenie. Gdyby było inaczej, to wobec powszechnego stosowania talku u niemowląt mielibyśmy w konsekwencji do czynienia z epidemią raka jajnika u kobiet, nawet młodych. Ponieważ jednak talku u niemowląt używa się krótkotrwale, być może dlatego nie przekłada się (według dostępnych danych) na zachorowalność na raka jajnika. Jest to mój prywatny, raczej zdroworozsądkowy i absolutnie niepoparty wynikami jakichkolwiek badań wniosek.

Mamy zatem badania „gorszego sortu” (bo retrospektywne), wskazujące na podwyższone ryzyko raka jajnika u kobiet stosujących talk, i inne badania, również dalekie od doskonałości metodycznej, pokazujące, że takiego ryzyka nie ma. Co więcej – jak podkreślił Michael Hiltzik w znakomitym komentarzu w „Los Angeles Times” w maju tego roku – grzech główny, jakim jest konflikt interesów, obarcza zarówno część publikacji wskazujących na ryzyko kancerogenennego działania talku, jak i takich, które ryzyko to negowały. Obie strony mogą zatem powoływać się na piśmiennictwo wspierające ich poglądy i deprecjonować to, na którym opierają się opinie ich oponentów. Świetnie widać to w komentarzach do kolejnych wyroków sądowych, ogłoszonych w „talkowych” sprawach. Co zatem powinniśmy na ten temat myśleć?

Obecny stan wiedzy najlepiej wydaje się odzwierciedlać stanowisko International Agency for Research on Cancer (IARC), będącej częścią World Health Organization (WHO). IARC w swoim dokumencie (podaję za American Cancer Society) oświadcza, że w oparciu o ograniczone dowody z badań na ludziach, dotyczących wpływu na powstawanie raka jajnika, stosowanie talku w okolicach intymnych należy określić jako „prawdopodobnie kancerogenne dla ludzi”. W tym stwierdzeniu jest wszystko, co być powinno: zarówno niepewne źródła wiedzy, jak i uzasadnienie przezorności.

Skąd zatem tak wysokie wyroki (już w tym roku przekraczające 190 milionów dolarów w dwóch procesach) przeciwko Johnson&Johnson? Wydaje się, że główne wyjaśnienia są dwa.

Pierwsze to brak stosownych ostrzeżeń o potencjalnym ryzyku, które powinny być umieszczone na opakowaniach z talkiem. Dlaczego ich nie było? Może dlatego, że jedna z głównych kampanii marketingowych firmy była skierowana do dorosłych kobiet. Położono w niej nacisk na przekaz, że talkowanie okolic intymnych zapewni kobietom uczucie czystości i świeżości. Nie można jednocześnie do czegoś namawiać i przed tym ostrzegać, bo traci na tym efektywność biznesowa. Zrezygnowano zatem z ostrzegania.

Drugie wyjaśnienie wynika po trosze z pierwszego. Ława przysięgłych składa się osób niebędących prawnikami. Adwokaci stron skarżących nie musieli być geniuszami, by przekonać ich o złej woli firmy, która odebrała swoim klientkom prawo wyboru, nie umieszczając odpowiedniej informacji. W imię biznesu, a raczej z punktu widzenia coraz liczniejszej rzeszy obywateli USA – chciwości. Należy spodziewać się zatem, że jeżeli tylko pozostałe wnioski o zasądzenie odszkodowania nie zostaną wstępnie odrzucane przez sędziów jako ewidentnie nieuzasadnione (nastąpiło to dotychczas dwukrotnie na ok. 1200 przypadków), to kolejne wyroki mogą być podobne. Kolejne ławy przysięgłych mogą bowiem uważać, że firma nie dotrzymała elementarnych zasad etyki wobec swoich klientów.

Pora przejść do wniosków, jakie płyną z tej sprawy dla nas – między wschodnią a centralną Europą (w zależności od bieżącego nastroju – wiadomo czyjego). Trzy wnioski praktyczne są następujące:

1. Nie ma żadnych wiarygodnych danych wskazujących na to, że stosowanie talku w pielęgnacji dzieci powoduje w konsekwencji wzrost ryzyka nowotworowego. Należy jednak pamiętać, że wdychanie nawet minimalnych ilości talku przez dzieci może spowodować u nich zaburzenia oddychania, a nawet uszkodzenie płuc.

2. Istnieje prawdopodobieństwo zwiększonego ryzyka zachorowania na raka jajnika u dorosłych kobiet stosujących talk jako uzupełnienie higieny intymnej. Być może ryzyko wzrasta wraz z czasem regularnego stosowania talku. Należy wziąć to pod uwagę i indywidualnie dokonać wyboru. Warto przy tym pamiętać, że rak jajnika charakteryzuje się wysoką śmiertelnością, nazbyt często bywa bowiem rozpoznawany na późnym etapie rozwoju choroby, co uniemożliwia skuteczne leczenie (5 lat od rozpoznania przeżywa w USA tylko 46,2 proc. kobiet).

3. Nie ma danych wskazujących na to, że należy unikać doraźnego lub okresowego stosowania talku – na przykład w ramach pielęgnacji obłożnie chorych kobiet ze znaczną otyłością.

Podsumowując: nie mają racji amerykańscy prawnicy twierdzący, że talk z pewnością zabija. Nie mają jej też przedstawiciele Johnson&Johnson ani niektórzy blogerzy, twierdzący zgodnie, że z całą pewnością jest on absolutnie nieszkodliwy.

Prawdą jest, że warto zachować przezorność, dopóki rzecz nie zostanie bliżej wyjaśniona. Zanim zaś uzyskamy satysfakcjonujące odpowiedzi – warto rozważyć ewentualne ryzyko bardzo dobrze określonych następstw i dokonać indywidualnego wyboru.