Raport NIK pogrąża troje ministrów zdrowia i… NIK

9 września 2016
Stefan Karczmarewicz

Niedawno opublikowany raport NIK, podsumowujący wyniki kontroli restrukturyzacji szpitali samorządowych, stawia w fatalnym świetle zarówno poprzednich, jak i obecnego ministra zdrowia. Sam raport jest dosyć kuriozalny – jego autorzy najwyraźniej postanowili ignorować elementarne związki przyczynowo-skutkowe, co doprowadziło ich do przedziwnych wniosków.

Raport liczy 56 stron. Reszta prawie stustronicowego dokumentu, to załączniki, których lektura nie wnosi niczego istotnego. No, może – oprócz napawających pesymizmem informacji o mechanizmach zarządzania na najwyższych szczeblach. Najistotniejsze wyniki zostały zawarte w znajdującym się na początku raportu, przejrzystym podsumowaniu wyników kontroli, liczącym dwanaście stron. Dla skrajnie niecierpliwych opublikowano oddzielne, jednostronicowe streszczenie. Nie oddaje ono jednak istoty dokumentu źródłowego.

W raporcie stwierdzono, że zmieniła się struktura finansowych zobowiązań szpitali. Obecnie zobowiązania długoterminowe dominują nad wymagalnymi. Co więcej – konieczność spłaty zobowiązań wymagalnych spowodowała zaciąganie zobowiązań długoterminowych. Czyli – szpitale nadal są zadłużone. Jako podstawową przyczynę wskazano nadmierne wydatki szpitali. Do struktury owych wydatków jeszcze wrócimy, a na razie zatrzymajmy się przy tezie kontrolerów NIK. Po chwili zastanowienia okazuje się ona dość wstrząsająca.

Kontrolujący zdają się całkowicie ignorować fakt, ze bilans finansowy składa się z dwóch elementów: przychodów i rozchodów. W przypadku szpitali samorządowych jedynym regularnym źródłem przychodów są płatności z NFZ. Właśnie sposób rozliczania usług medycznych przez NFZ powinien być wzięty pod uwagę przez kontrolerów NIK jako jeden z podstawowych czynników złej sytuacji finansowej szpitali publicznych i niedoli ich pacjentów.

Jeżeli podczas hospitalizacji w oddziale szpitalnym zostanie wykonanych kilka procedur, nawet ratujących życie, lub chroniących przed inwalidztwem, to NFZ i tak zapłaci za jedną z nich. Pozostałe wykonywane są za darmo. Nie płaci za nie nikt i nigdy. Ponieważ do szpitala najczęściej trafiają ludzie chorzy na więcej niż jedną chorobę (ach ci perfidni pacjenci!), to szpital nieuchronnie skazany jest na deficyt. Dotyczy to zwłaszcza oddziałów internistycznych i oddziałów chirurgii ogólnej. Finanse w niektórych szpitalach bilansowało posiadanie dochodowych oddziałów kardiologicznych, ale Ministerstwo Zdrowia ostatnio sprytnie wygryzło dziurę w tej tratwie ratunkowej, obniżając wyceny procedur zabiegowych w kardiologii.

Co więcej – sama wycena procedur przez NFZ oparta jest na fikcji, nie obejmuje bowiem realnych kosztów pracy. Cofnijmy się na chwilę w nieodległą przeszłość. Konstruując cenniki oszacowano koszty pracy absurdalnie nisko. Na przykład – obecnie godzina pracy specjalisty w szpitalu referencyjnym dla kraju, to 34 PLN, a lekarza w trakcie specjalizacji w innym, również renomowanym warszawskim szpitalu: niecałe 20 PLN. Nie chcę nawet myśleć, jak wyceniana jest praca pielęgniarek, techników, ratowników i fizjoterapeutów. Bo, że skandalicznie nisko – to pewne.

Zaczęło się błędne koło. NFZ płacił za procedury zbyt mało, tłumacząc, że takie ma wyliczenia. Ale nie chciał ich skorygować. Czyli – zachowywał się jak facecik powtarzający uporczywie, że takie jest jego zdanie i on się z nim zgadza. Co więcej – cała aktywność kontrolerów NFZ skupiona była na tym, żeby za usługę medyczną nie zapłacić. Pod dowolnym pretekstem. Mistrzostwo w tym względzie osiągnął NFZ pod wodzą Pani Prezes Agnieszki Pachciarz.

Z drugiej strony – na szpitale wywierana była presja, żeby rezygnować z zatrudniania pracowników na etatach, lecz by w ramach redukcji kosztów własnych zawierać z nimi kontrakty. Szczyt tej tendencji przypadł na ministrowanie Pani Ewy Kopacz, a następnie Pana Bartosza Arłukowicza. Z niektórymi z lekarzy zawierano zarówno umowy o pracę, jak i umowy cywilno-prawne co – jak wskazali autorzy raportu NIK – było niezgodne z prawem.

Kontrakty były o tyle atrakcyjne, że nikt nie przejmował się już czasem pracy lekarzy. Dyżurowanie po 2-3 doby z rzędu przestało być czymś nadzwyczajnym. Było to korzystne dla obydwu stron kontraktu. Lekarze podwyższali swoje dochody. Szpitale łatały dziury kadrowe, bo po uwolnieniu rynku pracy UE niedobór lekarzy stał się znacznie bardziej odczuwalny.

Ten niedobór widzieli również sami lekarze, wykorzystując sytuację do znajdowania tych miejsc pracy, w których mogli zarobić więcej. Dyrekcje szpitali wiedzą, że jeżeli dadzą podwyżki, to zarobią mniej, ale jeżeli personel odejdzie, to nie zarobią ani grosza, bo nie będzie kim pracować. Podwyżki wynagrodzeń są zatem nieuniknione, zwłaszcza w najbardziej deficytowych specjalizacjach. A NFZ wciąż wycenia pracę specjalisty gdzieś pomiędzy niecałymi 20 PLN, a niecałymi 40 PLN…

Kontrolerzy NIK nie byli łaskawi zauważyć, że system refundacji opiera się absurdzie, a jego celem nie jest pomoc pacjentom, tylko dopięcie budżetu NFZ. Nie potrafili, czy nie chcieli? Zwrócili natomiast uwagę, że najpoważniejszym elementem wydatków są koszty pracy personelu, określając ich udział w budżecie szpitali, jako nadmierny. W tym samym dokumencie, kilka stron dalej, napisali, że zawieranie z etatowymi pracownikami umów cywilno-prawnych prowadziło do poprawy finansów szpitala, jednak „powodowało to łączenie dwóch lub więcej następujących po sobie dyżurów medycznych, przed którymi i bezpośrednio po zakończeniu których lekarze udzielali świadczeń w ramach umowy o pracę, przez co tworzone było ryzyko niedochowania należytej staranności w wykonywaniu świadczeń zdrowotnych wymaganej przez artykuł 8 ustawy z dnia 6 listopada 2006 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta” (str. 17). To jak w końcu ma być? Płacić i zatrudniać odpowiednią liczbę personelu, żeby nie stwarzać zagrożenia dla pacjentów, czy oszczędzać i godzić się na zagrożenie? Bo jednego i drugiego jednocześnie zrobić się nie da.

Podsumowując: raport ujawnił to, co od dawna wiadomo. Ekipa Pani Doktor Kopacz i Pana Doktora Arłukowicza nadmuchała kontraktową bańkę, uważając, że jakoś to będzie. Pan Minister Radziwiłł postanowił dyskretnie w tej sprawie zaniechać działań, bo winę można zawsze (poniekąd słusznie) zwalić na poprzedników. Czyli przyczynić się do dorzynania PO. O pacjentach ani jedni, ani drudzy raczej nie myśleli.

Z kolei kontrolerzy NIK wykazali się dotkliwym deficytem wiedzy na temat przedmiotu kontroli, a także – umiejętności analizowania i wnioskowania, które pracownikom instytucji aspirującej do powszechnego szacunku społecznego nie powinny się przytrafić.