Rozszerzmy referendum – zakończmy fikcję bezpłatnej służby zdrowia

23 sierpnia 2015
Stefan Karczmarewicz

Gra w populistyczne referenda rozpoczęta przez Pana Prezydenta stwarza niepowtarzalną szansę na dokonanie poważnej zmiany w funkcjonowaniu państwa. Mianowicie – by położyć kres wieloletniej fikcji, jaką jest system pozornie bezpłatnej opieki zdrowotnej. Wieloletnie doświadczenie wskazuje bowiem, że wobec braku odwagi cywilnej i koniunkturalizmu polityków tylko referendum może powodować istotne zmiany w tej kwestii.

Nie zamierzam krytykować idei referendum, zgłoszonej przez Pana Prezydenta (zrobił to jednym celnym zdaniem Pan Profesor Zoll), ani tym bardziej jej wyśmiewać – i tak nie przebiję pomysłowości niektórych internautów.

Pozwalam sobie natomiast zgłosić dodatkowe pytanie, spełniające kryterium opisane przez Pana Profesora Zolla. Odpowiedź na nie – jaka by nie była – zakończy na dłuższy czas dyskusję, która toczy się codziennie i w bardzo wielu miejscach: nie tylko tam, gdzie spotykają się politycy czy dziennikarze. Ograniczy również możliwości zasadniczych nieraz zmian kierunków działania dokonywanych przez kolejne ekipy rządzące, w zależności od ich poglądów i koniunktury politycznej. Oto ono:

Czy uważasz, że jeśli publiczny zakład opieki zdrowotnej wyczerpał limit umowy z NFZ na jakieś usługi w danym okresie rozliczeniowym i w związku z tym zaprzestał ich wykonywania, to do początku następnego okresu rozliczeniowego powinien mieć prawo wykonywać te usługi na zasadach komercyjnych?

Pora na uzasadnienie istotności pytania. Poruszałem już niegdyś ten temat, ale nie mam złudzeń, że ktokolwiek to pamięta. Poza tym czas mamy specyficzny, moje powtarzanie się wynika zaś z najlepszych intencji.

Zacznijmy od podstawowego mitu. Opieka zdrowotna w Polsce nie jest za darmo. Jej niewydolność zmusza pacjentów do ponoszenia istotnych kosztów. Nad tą oczywistą oczywistością (że zacytuję Wiadomo Kogo) nie ma się co rozwodzić.

Druga prawda podstawowa nie dla wszystkich jest równie oczywista co poprzednia. Bo wszyscy wiedzą, że system opieki zdrowotnej jest niedofinansowany. Tyle że jego niedostateczna efektywność wynika również z fatalnego zarządzania w skali makro przez wszystkie dotychczasowe ekipy rządzące. Rzecz w tym, że jeżeli placówka wyczerpie limit kontraktu z NFZ na dany okres na wykonanie procedur medycznych jakiegoś rodzaju, to tworzy się paranoiczna sytuacja.

Z jednej strony – nie wolno jej wykonać ani jednej procedury więcej, bo NFZ za nią nie zapłaci. Byłaby to niegospodarność (bo wykonanie procedury musi spowodować oczywiste koszty), a więc przestępstwo, potencjalnie surowo karane. W rezultacie niewykorzystane są łóżka szpitalne, sale zabiegowe, sprzęt diagnostyczny – aż do początku następnego okresu rozliczeniowego z NFZ. Kolejki się nie skracają, bo nie mają jak.

Z drugiej strony – gdyby ktoś w tym momencie przyszedł i powiedział: „OK, pokryję koszt wykonania tej procedury u mnie (mojej rodziny) z własnej kieszeni”, to okaże się, że nie ma takiej możliwości. Bo publiczna opieka zdrowotna ma być za darmo. Nawet wówczas, gdy ta darmocha oznacza dłuższe czekanie pacjentów w kolejce do procedur, kłopoty ekonomiczne szpitali etc.

Polskie prawo nie tylko zabrania wykonywania komercyjnych usług medycznych publicznym placówkom mającym na takie same usługi kontrakt z NFZ. Nie wolno również rozszerzać zakresu albo podnosić standardu zakontraktowanej procedury, nawet jeżeli pacjent chce za te ulepszenia zapłacić. Mamy zatem w naszym systemie klasyczną komunistyczną urawniłowkę – oczywiście w dół. Duchy ojców Rewolucji Październikowej muszą być zachwycone.

Odpowiedź twierdząca na zaproponowane przeze mnie pytanie oznacza: nadal uważamy, że opieka zdrowotna w publicznych zakładach medycznych musi być bezpłatna dla tych, którzy tego chcą. Może być jednak odpłatna, jeżeli pacjent wyrazi taką wolę, a publiczna placówka nie ma w danym momencie możliwości wykonywania nieodpłatnych świadczeń wobec wyczerpania kontraktu.

Innymi słowy, wysyłamy jasny komunikat do tych, którzy nie chcą czekać i stać ich na to: „Chcesz ominąć kolejkę? Proszę bardzo, ale wtedy i tylko wtedy, gdy szpital wyczerpał swój kontrakt z NFZ na dany okres. Inaczej – nie ma szans”. Warto zwrócić uwagę, że osoby które ominą kolejkę w okresie przestoju w wykonywaniu procedur objętych kontraktem, w istocie spowodują jej skrócenie z punktu widzenia pacjentów, którzy płacić nie chcą lub nie mogą. Nierówność możliwości finansowych może przynieść przynajmniej taki pożytek.

Jest jeszcze jeden aspekt. Szpitale są niedofinansowane. Komercyjne zabiegi mogłyby być szansą na zakupy i konserwację sprzętu, a także na wzrost zatrudnienia pielęgniarek i pozostałego personelu średniego, którego liczebność już dawno spadła w wielu miejscach poniżej minimów bezpieczeństwa. Żeby jednak ściągnąć komercyjnych pacjentów, trzeba by się postarać – i tu zaczęłaby się nieunikniona konkurencja. Jestem przekonany, że z korzyścią dla pacjentów.

Być może zmiana systemu, o której piszę, dałaby wreszcie jakiś cień szansy szpitalom pełnoprofilowym (w których jedne oddziały są ze swej istoty deficytowe, a inne powinny być dochodowe) w bardzo nierównym pojedynku z niepublicznymi zazwyczaj „szpitalami jednej procedury”, które zwykle ograniczają swoją działalność do bardzo wąskiego, ale za to dochodowego wycinka medycyny. Radzą sobie ekonomicznie świetnie, na co publiczne szpitale nie mają widoków wobec nieselekcjonowanej puli pacjentów, jaką przyjmują. Dochody z procedur komercyjnych być może zmniejszyłyby dysproporcje.

Nie mam złudzeń, że ktokolwiek zechce rozpisać referendum w tej podstawowej kwestii. Mam jednak nadzieję, że którakolwiek z partii politycznych zechce zastanowić się nad nią poważnie, kiedy będzie tworzyć swój program. Zwłaszcza że nic obecnie nie wskazuje na to, by opisane powyżej problemy zniknęły albo stały się mniej dotkliwe w przewidywalnej przyszłości.