Szkółka przetrwania: migotanie przedsionków – pacjent może wiele

23 lipca 2015
Stefan Karczmarewicz

W medycynie bywa tak, że gdy nowoczesne technologie nie są w stanie zapewnić pożądanego sukcesu, to źródłem niespodziewanego przełomu może się okazać powrót do elementarnych, odwiecznych prawd.

Zgodnie z tradycją tego bloga w okresie wakacyjnym zapraszam do Szkółki Przetrwania. Migotanie przedsionków to niemiarowa praca komór serca, wynikająca z bardzo szybkiej, chaotycznej czynności jego przedsionków. (proszę obejrzeć). Tętno jest wówczas zupełnie nieregularne, czasami pacjenci odczuwają również niepokój w klatce piersiowej i kołatanie serca, czasami łatwiej się wówczas męczą.

Migotanie przedsionków może trwać przez cały czas – mówimy wówczas, że jest utrwalone albo przetrwałe. Może też występować tylko czasami, nawet przez długie godziny, czyli mieć charakter napadowy. Niekiedy napady migotania przedsionków nie są odczuwane, przez co stanowią szczególne zagrożenie. Brak dolegliwości to przecież brak sygnału alarmowego, skłaniającego do poszukania pomocy lekarskiej, a w konsekwencji – wdrożenia terapii mogącej zmniejszyć ryzyko bardzo groźnych powikłań tej arytmii (o których poniżej). W tym wpisie skupimy się wyłącznie na jej napadowej postaci, niezależnie od tego, czy jest ona u danej osoby objawowa, czy nie.

Migotanie przedsionków stanowi olbrzymi problem współczesnej medycyny, przynajmniej z trzech powodów.

Pierwszy to potencjalne powikłania. Najgroźniejszy jest udar, powodujący istotne inwalidztwo, a niekiedy śmierć.

Drugi to rozpowszechnienie. Nie będę epatował liczbami. Uwierzcie mi, proszę, że jest ono rosnące. Zwłaszcza wobec wydłużającego się czasu trwania życia. Niegdyś ludzie do migotania przedsionków nie dożywali. Ginęli wcześniej – przede wszystkim z powodu infekcji albo urazów. Pozwalam sobie szacować, że co najmniej co dwudziesty z Czytelników tego bloga boryka się z migotaniem przedsionków.

Trzeci powód, bolesny dla pacjentów i wstydliwy dla współczesnej medycyny, to niezadowalająca skuteczność dostępnych obecnie metod terapeutycznych.

Leki antyarytmiczne są umiarkowanie skuteczne, a trzeba przy tym pamiętać o ich nieczęstych, ale poważnych efektach niepożądanych. Względy bezpieczeństwa wymagają naprawdę dobrej współpracy pacjenta i lekarza, o co w dzisiejszej rzeczywistości medycznej bywa niełatwo, nie tylko w Polsce.

Wielkie nadzieje pokładano w zabiegu ablacji migotania przedsionków, ale jego realna skuteczność w skali populacji wciąż pozostawia wiele do życzenia. Sytuacja w tym przypadku nie jest prosta. Odsetek sukcesów jest wysoki, gdy oceniany jest bezpośrednio lub wkrótce po zabiegu. Jednocześnie częstość występowania powikłań jest niska – przy odpowiednio doświadczonym operatorze pamiętajmy, że jest to metoda inwazyjna, więc coś takiego jak zupełny brak powikłań nie istnieje. Problem jednak w tym, że nawrotowość migotań przedsionków u pacjentów po ablacji jest dosyć wysoka, zwłaszcza w perspektywie dwóch-trzech lat. Nie wiąże się tego faktu z niepowodzeniem procedury (bo wówczas arytmia pojawiałaby się w krótkim czasie po jej wykonaniu), a raczej – z postępującym procesem chorobowym w sercu.

Chyba właśnie konstatacja, że ablacja migotania przedsionków nie zapewnia definitywnego leczenia, spowodowała renesans czegoś, co fachowo nazywane jest „upstream therapy”. Ta „terapia pod prąd” to nic innego jak poświecenie większej uwagi przeciwdziałaniu procesom, które do migotania przedsionków prowadzą. Przede wszystkim poprzez kompensowanie ich przyczyn.

Co w tym nowego i ciekawego? Wszak od wieków lekarze opowiadają o tym, jakie elementy naszego życia sprzyjają rozwojowi chorób serca, a jakie im zapobiegają. Cóż z tego, jeżeli w potocznej świadomości najważniejsze jest, by lekarz zlecił „wszystkie badania” (a propos – takie pojęcie w praktycznej medycynie nie istnieje, chyba że uwzględnimy również sekcję), w następnej kolejności – leki, a w ostateczności – procedury zabiegowe. Zalecenia dotyczące sposobu życia traktowane są najczęściej jako ględzenie, do którego lekarz jest wprawdzie zobowiązany, ale którym przejmować się specjalnie nie trzeba.

Przełom (może na razie – potencjalny przełom?) nastąpił w tym roku. Grupa badaczy z Australii przedstawiła wyniki dwóch badań: LEGACY i CARDIO-FIT. Dzisiaj skupimy się na pierwszym z nich, o drugim będzie traktował następny odcinek Szkółki Przetrwania.

W badaniu LEGACY, opublikowanym w tym roku w bardzo wysoko notowanym „Journal of American College of Cardiology”, przyjęto hipotezę, że istotne zmniejszenie masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością oraz napadowym migotaniem przedsionków uwolni ich od arytmii na realnie długi czas.

Do badania włączono pacjentów z Body Mass Index 27 lub większym, czyli – od umiarkowanej nadwagi wzwyż. Obserwowano zatem ludzi, jakich nietrudno spotkać na co dzień. Przypomnę dla porządku, że BMI oblicza się, dzieląc masę ciała, wyrażoną w kilogramach przez podniesiony do kwadratu wzrost, wyrażony w metrach. Namawiam, by zechcieli Państwo przy tej okazji policzyć własny BMI. Jest to jeden z tych parametrów własnego zdrowia, które warto znać.

Osobom uczestniczącym w badaniu zalecono obniżenie masy ciała o przynajmniej 10 proc., udzielając oczywiście odpowiednich porad i konsultacji. Podczas okresu obserwacji, który wyniósł aż do 5 lat, odnotowywano przede wszystkim dwa parametry: masę ciała i występowanie napadów migotania przedsionków. Wyniki były nie tyle zaskakujące, ile wstrząsające. Pozytywnie.

Okazało się, że w grupie, która osiągnęła założony, minimum dziesięcioprocentowy spadek masy ciała, odnotowano ustąpienie napadów migotania przedsionków aż u 46 proc., jeżeli nie stosowano u nich żadnych leków antyarytmicznych ani nie przeprowadzono zabiegu ablacji. U tych, którzy schudli o mniej niż 3 proc. masy ciała (lub przytyli), odsetek pacjentów bez migotania przedsionków wyniósł tylko 13 proc. Bardzo ciekawie przedstawiają się wyniki grupy pośredniej, bo jest ona zapewne bliska sercom wielu z nas. Byli to mianowicie ci, którzy nie chudli konsekwentnie, chociaż niewątpliwie mieli taki zamiar. Ważyli raz mniej, raz trochę więcej, chociaż w sumie trend był cały czas korzystny i efekcie ich masa ciała spadła o od 3 do 9 proc. W tej grupie uzyskano ustąpienie migotania przedsionków u 22 proc., co jasno pokazuje, że warto się starać.

Jeszcze ciekawiej wyglądają wyniki osób, które otrzymywały leki antyarytmiczne lub zostały poddane zabiegowi ablacji. Odsetek pacjentów, którzy schudli o przynajmniej 10 proc. i u których nie odnotowano nawrotów migotania przedsionków, wyniósł aż 86 proc. Taki wynik wydawał się dotychczas utopijnym snem elektrofizjologów. Dla porównania – u tych, którzy nie schudli znacząco lub przytyli, odsetek ten wyniósł 40 proc., co odzwierciedla skuteczność klasycznej terapii migotania przedsionków w wieloletniej perspektywie. W grupie „pośredniej” było bardzo zachęcająco: 66 proc. – czyli warto próbować.

Okazuje się, że pacjent samodzielnie (ewentualnie z pomocą dietetyka, pielęgniarki lub lekarza) może osiągnąć co najmniej tak istotny efekt terapeutyczny, jaki oferują nowoczesne technologie. Gdy obydwa czynniki – dieta i technologia – zostaną zastosowane razem, możemy liczyć na znakomity efekt synergistyczny.

Ponieważ każda terapia ma swoje słabe strony, ma ją również i odchudzanie. Krytycznym punktem jest tu konieczność systematyczności ze strony pacjenta.

Pora jednak, żeby – właśnie na podstawie badania LEGACY – stwierdzić wprost coś, czego wielu przedstawicieli świata medycznego nie odważyło się jednoznacznie wyrazić.

Po pierwsze: wskazówki dotyczące trybu życia są tak samo ważne jak przepisane leki lub zabiegi, ponieważ mogą przynieść co najmniej tak samo dużą korzyść. Zalecenie obniżenia masy ciała powinno być traktowane zatem jako „recepta na schudnięcie”, analogicznie do recept na leki.

Po drugie: anachronizmem w dzisiejszych czasach jest podejście, że to lekarz leczy pacjenta. Pacjenci umieją czytać, myśleć i mają dostęp do bardzo wielu danych. Lekarz jest doradcą – najczęściej nadrzędnym, ale jednak tylko jednym z dwóch (lub więcej) członków zespołu prowadzącego terapię. Drugim jest sam pacjent, który musi być świadomy, że to również od niego (w wielu przypadkach – przede wszystkim od niego) zależy sukces, czyli jego własny dobrostan. By taki sukces można było osiągnąć, pacjent musi zostać starannie poinformowany o celu poszczególnych działań, możliwych do osiągnięcia korzyściach oraz możliwych skutkach jego własnych zaniechań.

PS Dziękuję za komentarze dotyczące poprzedniego wpisu.
Pani zyta2003, Pan quazik – dziękuję szczególnie. Do tematu wrócimy.
Pani agatkam – gratuluję poezji publicystycznej. Wolę dyskusję w stylu renesansu niż tele-bezsensu.
Pan kaesjot – Łączy nas szacunek do Semmelweisa. Pozwolę sobie jednak zwrócić Pańską uwagę, że Semmelweis mówił cały czas to samo, dyskutując na jeden temat, Pan zaś jest łaskaw używać tego samego argumentu w dyskusji na różne tematy. To jednak różnica. Ostrzeżenie pozostaje w mocy.