Smutne sny o pomocy nocnej

Nie czytajcie Państwo projektu zarządzenia NFZ o Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej wieczorem, przed snem. Poczucie zagrożenia, w następstwie tej lektury może spowodować senne koszmary.

Pani Jiba poprosiła mnie o komentarz do wyników kontroli placówek NiSOZ i do wspomnianego projektu zarządzenia. Tego rodzaju Państwa życzenia są dla mnie rozkazem.

Wyniki kontroli (http://www.nfz.gov.pl/new/art/5386/2013_04_02_kontrola_NiSOZ.pdf) martwią, bo odsetek stwierdzonych nieprawidłowości jest istotnie wysoki. Niższa od zadeklarowanej liczba pielęgniarek i lekarzy na dyżurze, to grzech główny. Bardzo niepokojące jest również, że 14% skontrolowanych placówek nie dysponowało samochodem osobowym, co stawiało pod znakiem zapytania ich zdolność do realizowania wizyt domowych, a 7% placówek nie mogło zapewnić choremu transportu do szpitala. Ryzyko, że nocna (lub świąteczna) pomoc będzie nieoptymalna z powodu nierzetelności logistycznej jest dosyć wysokie. Wina za ten stan rzeczy wydaje się rozkładać. Z jednej strony NFZ płaci za pomoc doraźną marnie, co powoduje, że świadczeniodawcy kombinują, żeby „wyjść na swoje”. Oczywiście, połączenie dwóch czynników – rzetelnej refundacji i ostrej kontroli mogłoby poprawić sytuację, ale NFZ usiłuje wygrać wszystko tylko tym drugim elementem.  Z drugiej jednak strony – świadczeniodawca nie ma obowiązku podpisywania niekorzystnego kontraktu. Może masowa odmowa zamiast częstej nierzetelności zmusiła by NFZ do bardziej racjonalnego działania?

Póki co, sytuację ma poprawić nowe zarządzenie. Przyjrzyjmy się zatem projektowi (http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=17&artnr=5364). Niektóre jego założenia wydają się niepokojące.

Po pierwsze: podstawą organizacji Nocnej i Świątecznej Pomocy Lekarskiej jest zgodnie projektem (cytuję): spójny terytorialnie obszar (powiat, powiaty, gmina, gminy, dzielnica, dzielnice lub inaczej, jednoznacznie i precyzyjnie określone obszary). Ponieważ w innych fragmentach podkreśla się, że swego rodzaju jednostką populacyjną (populacją, którą powinni zabezpieczać: 1 lekarz i 1 pielęgniarka) jest 50 000 osób, to może się okazać, że na terenach o mniejszej gęstości zaludnienia opieka doraźna będzie iluzoryczna. Jednym z podstawowych parametrów skuteczności doraźnej pomocy medycznej jest odległość, jaką musi przebyć pacjent do najbliższej placówki. W rzadziej zaludnionych terenach odległość ta zapewne przekroczy 50 km, czyli – czas dotarcia do ambulatorium pomocy doraźnej będzie zdecydowanie zbyt długi. Warto zwrócić uwagę, że sformułowania użyte w zarządzeniu wyraźnie dopuszczają finansowanie jednego ambulatorium na dwie, lub więcej gmin. Oznacza to długi czas dojazdu dla pacjentów, co w przypadku choroby małego dziecka (ale nie tylko) wydaje się bardzo niepokojące.

Jeden zespół medyczny na 50 000 mieszkańców oznacza, że podczas sezonowych wzrostów zachorowań, wobec niewydolności podstawowej opieki medycznej, czas oczekiwania w placówkach opieki doraźnej może być niepokojąco długi.

W końcu – last not least – system rozliczeń. Ma to być ryczałt ustalany według liczebności populacji objętej opieką. Ryczałt jest najgorszą dla pacjenta formą rozliczeń pomiędzy ubezpieczycielem, a świadczeniodawcą. Zachęca do tego, żeby ograniczyć wykonane procedury do minimum, bo wtedy więcej zostanie na koncie świadczeniodawcy. Wiedzą o tym dobrze pacjenci niektórych lekarzy rodzinnych, ale zwłaszcza – osoby korzystające z abonamentów medycznych w dużych sieciach. Poza tym – nasuwa się pytanie: co z przyjezdnymi? Nad morzem – w lecie, w górach – przez cały rok, w miejscach imprez masowych – przez kilka krytycznych dni w roku… Wiadomo, że zgodnie z zarządzeniem mieszkańcy spoza obszaru zabezpieczenia (nomenklatura NFZ) muszą być przyjęci. Jak udzieloną im pomoc w takim razie rozliczać? Dlaczego NFZ nie spróbuje refundować wykonanych usług na podstawie dokumentacji medycznej? Plus ewentualnie mniejszy ryczałt za gotowość, bo przecież obsada ambulatorium musi być na miejscu niezależnie od tego, czy pacjenci zgłaszają się, czy nie.

W zarządzeniu jest mowa o tym, że ambulatoria dysponujące sprzętem radiologicznym, i/lub laboratoryjnym będą wyżej punktowane w konkursie ofert, ale nie ma wzmianki o tym, czy będą również otrzymywały wyższy ryczałt. Sprzęt przecież nie spada z nieba i nie obsługują go krasnoludki. Za wyższy poziom usług i ludzką pracę trzeba by zapłacić. Czy sama obietnica otrzymania kontraktu wystarczy? Po niedawnych wydarzeniach nie jestem pewien, czy na pewno chętni będą nawzajem tratować się w wejściach do oddziałów NFZ. Ci rzetelni mogą uznać rzecz za nieopłacalną. Nierzetelni – bać się kontroli.

Podsumowując: istnieje istotne prawdopodobieństwo, że osoby wymagające doraźnej pomocy lekarskiej będą długo i z trudnością docierać do ambulatoriów medycznych, następnie długo czekać na konsultację i badania, a w końcu – ich problem zostanie załatwiony suboptymalnie.