House: ani dobry lekarz, ani namiastka Holmesa, czyli – o pryncypiach diagnostyki

26 maja 2012
Stefan Karczmarewicz

W mijającym tygodniu zakończył się serial „Dr House”. Przez kilka sezonów jego twórcy i komentatorzy starali się wmówić Państwu, że House, to wielki diagnosta, a zarazem znakomity kontynuator tradycji Sherlocka Holmesa. Jedno i drugie stwierdzenie, to humbug, o czym postaram się Państwa przekonać. Postaram się również przekonać Państwa, że nie chcielibyście na swej drodze życiowej napotkać takiego lekarza. Swoje wywody ułożyłem w kontralfabet, jako alternatywę dla alfabetu doktora House, opublikowanego przez Anetę Kyzioł.

A – jak Artur Conan Doyle: doktor nauk medycznych, absolwent uniwersytetu w Edynburgu. Sławę zapewniły mu opowiadania i powieści kryminalne, których bohaterem był detektyw Sherlock Holmes. Doyle, jako autor, mógł obdarować swojego bohatera tylko tym, co jemu samemu było bliskie i znane. Głównym atutem Holmesa uczynił podstawowe atrybuty najlepiej rozumianej ówczesnej (ale i dzisiejszej) diagnostyki lekarskiej. Były to: staranna obserwacja i gromadzenie danych, logiczna analiza tych danych, oraz precyzyjne wnioskowanie.

 

D – jak diagnostyka różnicowa: podstawowy element diagnostyki lekarskiej. Opiera się na fakcie, ze jeden objaw może być spowodowany wieloma różnymi przyczynami. W toku diagnostyki różnicowej następuje sprawdzanie każdej z potencjalnych przyczyn, począwszy od najbardziej prawdopodobnych, możliwie – bez stwarzania ryzyka dla pacjenta. Dr House stosuje jako regułę, obciążającą pacjenta odmianę diagnostyki różnicowej, niespotykaną w takiej skali we współczesnej medycynie (patrz: kwartet House’a)

D – jak dedukcja – czyli logiczne wnioskowanie, oparte na starannej obserwacji i dogłębnej analizie posiadanych danych. Główna broń Sherlocka Holmesa. Stosowana w karykaturalnej formie przez Doktora House (patrz: „testowe” myślenie) .

 

K – jak kazuistyka: bardzo rzadkie choroby, lub bardzo rzadkie objawy mniej rzadkich chorób, lub bardzo rzadki przebieg mniej rzadkich chorób. Są na tyle rzadkie, ze większość z tych przypadków jest publikowana i nie jest tych publikacji wiele, bo dotyczą ułamka promila pacjentów. Niektórzy nazywają je z przekąsem „chorobami drobnego druku” (bo w podręcznikach poświęca im się jedynie drobne wzmianki) lub „chorobami, których nie ma”. O tego typu przypadkach myśli się na końcu diagnostyki, a nie na początku, kiedy to poszukuje się najbardziej prawdopodobnych dla danego pacjenta chorób. Dr House myśli o nich na początku. Poza tym – z definicji – kazuistyka polega na tym, że większość lekarzy, przez całe swoje zawodowe życie nie zobaczy takiego przypadku. Dr House przez osiem lat miał taki co chwilę. To jednak jest już słabość mentalna scenarzystów, a nie samego bohatera serialu.

 

K – jak kwartet House’a – niekiedy jest to tercet. Na podstawie niewielu obejrzanych odcinków sformułowałem uniwersalny algorytm ich konstrukcji. Pacjent ma dziwne objawy. House wymyśla rozpoznanie z gatunku „choroba której nie ma”. Natychmiast wdraża  terapię, lub przeprowadza ryzykowny test prowokacyjny. Pacjent ma się gorzej. Kolejne rozpoznanie z tego samego gatunku i kolejny test. Pacjent coraz gorzej. Po trzecim rozpoznaniu i teście pacjent prawie kona. Na szczęście odcinek ma się ku końcowi, a serial musi trwać. Czwarta próba kończy się sukcesem. Czasami – juz trzecia. Co ciekawe – ostateczne rozpoznania są zazwyczaj znacznie mniej wymyślne od pierwszych, czyli gdyby Dr House mniej był zakochany we własnej osobowości, a bardziej chciał pomyśleć, to wszystko trwało by krócej. Tylko co wtedy z honorariami ekipy? (patrz również: kazuistyka)

P – jak próby prowokacyjne: stosowane we współczesnej medycynie do ujawnienia nieprawidłowości funkcjonowania organizmu. Przeprowadzane są ze zwróceniem szczególnej uwagi na bezpieczeństwo chorego. Nie mylić z tym, co robi dr House (patrz – powyżej)

S – jak Sherlock Holmes: powołany do życia w 1888 roku w Plymouth, w utworze „Studium w szkarłacie”, przez Artura Conan Doyle’a. Detektyw. Jego główną bronią były: staranna obserwacja i logiczne wnioskowanie (patrz: powyżej). Dr House opierał się głównie na innej metodzie pracy koncepcyjnej (patrz: T – jak „testowe” myślenie)

S – jak sarkoidoza i T – jak toczeń: najczęstsze pierwsze rozpoznanie Doktora House i jego ekipy. Skomplikowane, na szczęście stosunkowo rzadko występujące choroby. Skłonność do ich rutynowego rozpoznawania na samym początku  diagnostyki świadczy o defekcie rozumowania u Doktora House i o nieuctwie scenarzystów.

 

T- jak „testowe” myślenie: przekleństwo wielu dzisiejszych pacjentów w całym „zachodnim” (według innych: „północnym”) świecie. Ponieważ podstawową metodą weryfikowania wiedzy stały się testy, to siłą rzeczy dostosowany do nich został sposób przyswajania wiedzy, co przekłada się na rozumowanie w codziennej praktyce. Istotą rozumowania testowego jest jednoznaczne przyporządkowanie, np: „Objaw X wskazuje na chorobę A, wobec której stosuje się postępowanie B.” Czyli przyporządkowujemy objawowi rozpoznanie, a pośrednio – leczenie, nie zastanawiając się nad mechanizmami (patrz: diagnostyka różnicowa)

 

Z – jak zaufanie: większość pacjentów mówi prawdę, chociaż niektórzy przekazują tylko jej część. Tak byłem uczony medycyny i takie jest moje doświadczenie z ponad 25 lat uprawiania zawodu lekarza. Tymczasem Dr House twierdzi: „wszyscy kłamią”. Czyli – wie lepiej. W filmie miewa rację, ale tylko z powodu specyficznego kreowania filmowej rzeczywistości przez jej autorów. W realnym życiu serdecznie radzę Państwu omijać lekarzy z gatunku: „Ja lepiej wiem jak Pan/Pani się czuje”.